腹部创伤的治疗方案

1、治疗原则：症状、体征较轻者，应严密观察。有以下情况者应立即手术探查：（1）闭合性腹部伤，腹腔穿刺阳性或X线检查示膈下有游离气体者。（2）开放性腹部伤，有腹膜炎征象者。（3）观察期间全身情况恶化，甚至休克者。（4）患者来院时，处于休克状态，应积极抗休克，待收缩压到12.0kPa以上，并可以搬动者，由外科医师直送手术室行手术；如血压不升或升后复降、伤情危重不允许搬动者，可在急诊手术室边抗休克边手术抢救。2、术前准备：（1）迅速解除呼吸道梗阻，保证气道通畅，进行心肺复苏，积极抗休克，迅速控制外出血，处理即刻威胁生命的颅脑伤、开放性气胸、张力性气胸等。（2）补充血容量，用粗针头维持多通道输液、输血。（3）放置导尿管，并记录尿量，观察其性状。（4）放置胃管，抽净胃内容物，观察有无出血，并维持胃肠减压。（5）尽早应用抗生素，预防感染。（6）如有内脏脱出，应先用无菌生理盐水纱布覆盖，外用无菌巾包裹，待作手术前再用生理盐水冲洗。（7）禁忌灌肠。3、麻醉要求一般选用气管内插管全麻。无休克者可考虑硬膜外麻醉。4、术中注意点（1）若诊断尚未确定，可作正中切口。如已确诊，则切口应接近伤处，如为开放伤，一般不经原创口进入腹腔。（2）切开腹膜后，用吸引器吸净腹腔内液体；可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位。按照一定的程序进行系统检查：先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织，如肝、脾、肠系膜等，如发现出血灶，予以止血，再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面，以免遗漏损伤部位。（3）内脏脱出的处理：用无菌生理盐水冲洗脱出的内脏，在腹中线切开腹壁，然后扩大原创口，将脱出的内脏送回腹腔。如脱出物为大网膜，可适当切除。（4）腹腔内脏器伤处理后，应用生理盐水冲洗腹腔，然后吸尽腹腔内液体。（5）腹腔引流：下列情况应放置腹腔引流管：①空腔脏器伤；②创面有渗血；③受伤时间长，修补或缝合处有感染或愈合不良可能时；④严重肝、脾、胰腺损伤，腹膜后大血肿等。引流物可视情况选用烟卷引流或双套管引流，并须妥善固定。（6）切口缝合：一般情况下可一期缝合。战伤伤口仅缝合腹膜，4～8d后，如无感染再行二期缝合。对重伤病例，或合并低蛋白血症、贫血等情况的，应行腹膜外减张缝合5、术后处理（1）手术后应继续纠正失代偿性休克。（2）有内脏破裂、腹腔污染者，处理同急性腹膜炎。（3）有内脏损伤者，同术后一般处理常规。（4）有造口者，应妥善保护造口周围皮肤。（5）对胰腺伤者，可应用抑肽酶、生长抑素等药物，抑制和减少胰液的分泌，这对创伤后胰腺炎的治疗与防止胰瘘的发生有一定作用。（6）引流物的处理，如渗出不多，小肠伤术后48h可拔除引流物；结肠伤术后3～5d逐渐拔除；腹膜后间隙引流时间宜稍长；止血用的填塞纱布条从手术后7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时，可取引流液做细菌培养和药敏，或查淀粉酶等。（7）根据病情，一般手术后3d开始进流食，较长时间不能进食者，可行全胃肠外营养支持治疗。（8）结肠造口术3周后，可行二期闭合手术。其条件为：①患者的全身情况恢复；②局部炎症控制，如局部有感染，应延迟到感染控制后进行；③造口远侧的结肠缝（吻）合口肯定已愈合；④腹部多脏器伤患者，其他伤部均已愈合；⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。6、护理（1）同外科一般护理常规。（2）保证患者安静休息，避免过多搬动，严密观察病情变化。（3）麻醉清醒后，如血压平稳，可取斜坡卧位。（4）持续胃肠减压，并保持吸引胃管通畅。7、出院标准创口愈合，腹部症状消失。8、随访损伤严重的患者，出院后3个月、6个月及1年后复查。