糖尿病足感染的治疗

糖尿病足是指糖尿病病人因局部神经异常和下肢远端外周血管病变所发生的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。当糖尿病病人皮肤神经受损伤时，病人通常不能感觉到挤压或温度的变化，使得皮肤对各种伤害的防御能力降低，因此可能造成皮肤反复受伤。糖尿病足的治疗大体上可分为如下几个方面：外科处理：局部护理；降糖治疗：抗感染治疗；扩血管一微循环调节。外科局部创面治疗适当的外科处理非常重要，对于已经发生深部感染且形成脓肿的部位进行切开引流是十分必要的，若有溃疡存在也应该进行必要的外科处理。行之有效的方法包括使用3％双氧水清洗深创口，也可用碘伏纱布条引流。溃疡部位应根据溃疡面积大小、深浅，用3％双氨水或生理盐水冲洗创面后，用碘伏纱布外敷。干性坏疽者可用75％酒精纱布或碘伏外敷，必要时可切除坏死的足趾。应根据病人具体情况每日换药1次，最少隔日换药1次，病情严重者每日换药2次。当发生足趾坏疽时（一般为干性坏疽），有时可导致坏死性筋膜炎，造成患足局部红肿、发热、疼痛、皮肤有暗紫色斑等，严重者需截趾或截肢且死亡率较高。因此可根据临床具体情况切除坏死的足趾。需要注意的是：外科换药时务必将坏死的组织清除并保持创面清洁，应尽量保持创面干燥、边缘清楚、局限，注意保持环境卫生并防止被褥污染创面，为以后可能进行的手术做好准备。局部护理护理是治疗糖尿病足的关键步骤之一，千万不能忽视。临床护理工作大体包括：从整体上了解病人的基本生理需求：进行适当的健康教育；向病人及家属介绍糖尿病的基本知识及并发症的防治方法和经验；从思想上稳定病人情绪；同时耐心指导病人进行自我调节，以缓解或消除病人及家属的心理障碍，使其处于最佳心理状态并积极配合治疗。尽早告知病人以下几项内容：足部皮肤需要认真保护，禁止抓、挠，尽量避免擦伤、烫伤等，趾甲不宜剪得过短，穿鞋袜宜宽松、舒适，没有溃疡或损伤时可每晚用温水（37～38℃）洗脚，并轻柔按摩下肢，以促进足部血液循环，寒冷时注意足部保暖。由此可见局部护理是以外科处理为主，，需要经常观察患足局部皮肤的颜色、温度、感觉，以及有无水肿和破溃情况等，发现异常应尽早处理。降糖治疗是治疗糖尿病足的重要环节。首先应积极治疗糖尿病，控制血糖在比较理想的范围之内，调整，代谢紊乱，电解质紊乱，必要时补充蛋白，以促进创面愈合和皮肤生长。对感染较严重者，可停用口服降糖药，改用胰岛素强化治疗，如胰岛素皮下注射，或胰岛素泵持续皮下输注，控制血糖在一个合适的范围之内。住院期间尽量卧床休息，合理饮食，避免足外伤、烫伤，使足部舒适，减少足溃疡的发生。抗感染治疗尽早选择适宜的标本进行涂片检查、细菌培养及药敏试验等，如痰、血，尿，脓性分泌物、溃疡组织等标本，标本的留取最好是在使用抗感染药物之前，而且特别要注意避免污染，以免造成误导。获得可信的细菌学结果后。根据药敏试验结果选择使用适宜的抗菌药物并按病人实际情况个体化给药。但临床的实际情况通常是来不及等待病原学检查结果，绝大多数情况是边检查边治疗。当糖尿病足感染轻微时，可口服抗菌药物1～2周，需要注意观察病情的变化，一旦病情恶化或继续发展，则应改为胃肠外给药。对于病情比较严重的病人，应以联合使用抗菌药物为佳，并要足剂量、足疗程。最好静脉给药，好转后可改口服。专业内有一句话“治疗糖尿病要用好两素”，前者是指用好胰岛素控制血糖水平，后者是指要用好抗菌药物控制感染进展。抗感染治疗是糖尿病足内科治疗的主要措施之一，给药途径以静脉输注为主。即使对需要进行外科治疗的糖尿病足，也必须先控制感染，然后在此基础上施行外科处置，因而及时有效控制糖尿病足的感染症状是临床应高度重视的问题。抗菌药物的使用以杀菌性的β－内酰胺类为主，适当联合使用抗厌氧菌药物（专性或兼性抗厌氧菌）。并按病人肾功能等相关参数制订出适宜的个体化给药方案，提高用药疗效，降低不良反应。目前临床使用品种较多的有：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星，氯唑西林、克林霉素、磷霉素、甲硝唑、替硝唑等。病情严重者可以使用亚胺培南/西司他汀、万古霉素等。并发骨髓炎时，应持续给予抗菌药物6周以上。扩血管－微循环调节、在治疗糖尿病并发症中，扩血管一微循环调节药物的应用是重要的措施之一，目的是通过使用本类药物达到改善周围血管一微循环的功能，提高机体组织血供，减少缺氧状态，有利于组织修复等。另一个重要的临床治疗意义是改善糖尿病足感染局部组织的血液循环，提高抗感染药在感染病灶的血药浓度，从而增加药物抗菌效果。