详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛

详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛，慢性稳定性心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征是冠心病的最常见表现。治疗慢性心绞痛有两个目标。长期目标是预防心肌梗死和降低死亡率措施包括改良生活方式、纠正心血管病危险因素、药物治疗[阿司匹林、他汀类药物、&beta受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]。短期目标是抗心肌缺血、减轻症状和改善生活质量措施包括控制诱发因素、舌下含服硝酸甘油以及使用&beta受体阻滞剂、钙拮抗剂、长效硝酸酯等抗心绞痛药物。近年来发表的国内外重要指南和专家共识反复强调了&beta受体阻滞剂在抗心绞痛治疗中的重要地位。

详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛一、β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血和改善预后的双重效益

β受体阻滞剂的抗心绞痛效果与长效钙拮抗剂或硝酸酯类药物相同或更好可有效遏制运动诱发的心绞痛改善运动能力并减少有症状或无症状的心肌缺血发作。多项研究表明美托洛尔可减少心绞痛发作81%~94%。国际多中心心绞痛运动试验（IMAGE）结果显示美托洛尔控释片减轻运动所致心肌缺血的效果优于硝苯地平缓释片。《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（简称《中国心绞痛指南》）指出在改善运动耐量和改善心肌缺血方面&beta受体阻滞剂与钙拮抗剂相当而在缓解心绞痛症状方面&beta受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效。

β受体阻滞剂长期治疗可显著降低心肌梗死后患者的总死亡率。Freemantle对31项临床试验中共24974例患者进行的汇总回归分析显示与安慰剂或其他药物相比&beta受体阻滞剂组患者的总死亡率降低了23%（95%CI为15%~31%）。Gottlieb等对201752例心肌梗死后患者随访2年结果发现在高龄老人、黑人、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、血肌酐增高和糖尿病等亚组中出院后长期接受&beta受体阻滞剂治疗患者的死亡率均比未接受&beta受体阻滞剂的患者降低约40%。

在慢性稳定性心绞痛患者中尚无专门的大规模、随机试验来评价β受体阻滞剂对预后的影响。但在心肌梗死后采用β受体阻滞剂进行二级预防的临床试验中三分之一的患者有心绞痛病史。汇总分析显示&beta受体阻滞剂可显著降低这一亚组患者的死亡率。因此2004年的欧洲心脏病学会β受体阻滞剂专家共识（简称欧洲专家共识）认为可以合理地推断&beta受体阻滞剂用于无心肌梗死病史的稳定性心绞痛患者时可能减少死亡（特别是心脏猝死）和心肌梗死。

详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛二、β受体阻滞剂是大多数慢性心绞痛患者的首选抗心绞痛药物

β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血、抗心绞痛和预防心肌梗死、降低死亡率的双重效益因此它在抗心绞痛治疗中的地位明显高于只有抗心绞痛作用的钙拮抗剂或硝酸酯类药物。美国2002年版的《慢性稳定性心绞痛指南》（简称《美国心绞痛指南》）指出只要没有禁忌证β受体阻滞剂就应该作为初始治疗药物不管患者有（Ⅰ类推荐A级证据）或无（Ⅰ类推荐B级证据）心肌梗死病史。欧洲专家共识文件也推荐所有慢性稳定性冠心病患者都应该长期接受&beta受体阻滞剂治疗旨在控制心肌缺血、预防心肌梗死和提高生存率（Ⅰ类推荐）。

《中国心绞痛指南》的观点与欧美同道完全一致非常明确地指出只要无禁忌证β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。

β受体阻滞剂与钙拮抗剂或硝酸酯类药物联用时抗心绞痛作用增强。《美国心绞痛指南》提出在β受体阻滞剂单独使用不能有效控制心绞痛时可加用长效钙拮抗剂或硝酸酯类药物β受体阻滞剂导致严重不良反应时可用长效钙拮抗剂或硝酸酯类药物替代β受体阻滞剂有绝对禁忌证时可以将长效钙拮抗剂或硝酸酯类作为初始抗心绞痛药物。长效钙拮抗剂在保持24小时抗心绞痛作用方面优于长效硝酸酯类药物因为后者为了避免发生耐药性每天需要有8小时以上的无或低血浆硝酸酯浓度间期。因此β受体阻滞剂是大多数慢性心绞痛患者的一线抗心绞痛药物长效钙拮抗剂和硝酸酯类分别是二、三线药物。

β受体阻滞剂与钙拮抗剂联用时通常应该选择二氢吡啶类钙拮抗剂因为β受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫联用会增加心动过缓或房室传导阻滞的危险。

详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛三、选用合适的β受体阻滞剂

过去认为各种β受体阻滞剂都有相同的抗心绞痛作用然而近年来这种观点受到冲击。在心肌梗死后患者中进行的临床试验表明具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂的心脏保护作用较差。汇总分析提示阿替洛尔缺乏心血管保护作用。因此2006年版的《欧洲稳定性心绞痛指南》和《中国心绞痛指南》都一致推荐应使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂使用循证医学证据较多而不良反应较少的选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔和比索洛尔。

无固定狭窄冠状动脉痉挛造成的心肌缺血如变异性心绞痛不宜使用β受体阻滞剂因为β受体被阻滞后由α受体所调节的血管收缩作用会相对增强这时钙拮抗剂是首选药物。但许多变异性心绞痛患者伴有不同程度的冠状动脉狭窄或阻塞性病变因此需同时接受长期有效的β受体阻滞剂治疗以进一步缓解心肌缺血和改善长期预后。

详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛四、根据心率调整&beta受体阻滞剂的剂量

β受体阻滞剂的抗心绞痛疗效与剂量和心率减慢有关。β受体被阻滞后心率减慢心肌收缩力和血压下降心肌耗氧量减少心率减慢还可延长舒张充盈时间改善心室壁的血流灌注及增加心肌供氧量。但临床医师常担心β受体阻滞剂会导致心率过慢因此不知道如何合理调整β受体阻滞剂的使用剂量。《美国心绞痛指南》提出治疗稳定性心绞痛的常规做法是调整β受体阻滞剂剂量以使静息心率降至55~60次/分对于严重心绞痛患者可在不发生心动过缓或房室传导阻滞的情况下将静息心率下调至50次/分。《欧洲稳定性心绞痛指南》指出尽管联合用药可能增强抗心绞痛作用但在考虑加药之前应该首先考虑将一种药物的剂量上调至最佳水平。

《中国心绞痛指南》指出:①目前有多种可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂如给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作β受体阻滞剂的使用剂量应个体化从较小剂量开始逐级增量③用药后静息心率应降至55~60次/分严重心绞痛患者如无心动过缓可降至50次/分。国内外权威指南就这一问题的明确表态对于各级临床医师都有重要的指导意义。

有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能异常、明显支气管痉挛或哮喘的患者禁用β受体阻滞剂。但慢性阻塞性肺病和下肢血管疾病不属于绝对禁忌证。β受体阻滞剂的治疗效益很可能超过其可能带来危险故可小心使用高度选择性的β1受体阻滞剂。

详解β受体阻滞剂治慢性稳定性心绞痛五、小结

β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血和改善预后的双重效益是绝大多数慢性稳定性心绞痛患者的首选抗心绞痛药物。在临床实践中应优先选用无内在拟交感活性的选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔和比索洛尔并逐步上调剂量使患者的静息心率降至50~60次/分。抗心绞痛作用仍不理想时可以加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或硝酸酯类药物。