下肢静脉血栓,下肢静脉血栓的症状

一、下肢静脉血栓形成的原因

　(一)静脉血流滞缓

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道，手术持续时间与深静血栓的发生有关。手术持续时间1～2小时，20%发病;2～3小时，46.7%。3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)。并发现50%在术后，第1天发生30%，在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明，血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连续处，以及比目鱼肌等处的静脉窦，比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流。因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相当高的血栓发生率。

　(二)静脉壁的损伤

1、化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

2、机械性损伤静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。

3、感染性损伤化脓性血栓性静脉，炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

(三)血液高凝状态

这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。从而使纤维蛋白溶解减少脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。孕药可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

综合上述，静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致产后子宫内胎盘剥离，能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态产后，再加卧床休息使下肢血流滞缓从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤慢性疾病或远处组织损伤产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁，同样内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发。

二、下肢静脉血栓的症状

　(一)常见症状

可无症状;轻者仅有局部感沉重，站立时症状加重;重者常见的有是一侧肢体的肿胀，局部疼痛;也可以肺栓塞为首发症状。

(二)常见体征

1.压痛

静脉血栓部位常有局部压痛，有时在胭窝部可触及痛性条索。

2.肢体肿胀

肿胀大多在起病后第2～3天最重，之后逐渐消退，表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常。

3.皮肤颜色

因静脉回流障碍，血液在组织停留时间延长，血液中还原性血红蛋白增多，局部出现蓝色(紫绀)-蓝色炎性疼痛症;少数因肢体肿胀严重，使组织内张力增高，超过正常的灌注压时，动脉血液不能进入组织，皮肤可呈白色-白色炎性疼痛症。

4.皮肤温度

患肢皮肤温度升高。

5.浅静脉曲张

深静脉阻塞后，静脉血液可通过深浅静脉之间的交通支回流。引起浅静脉压升高，可出现浅静脉曲张。

6.长期静脉淤血症状

长期静脉淤血可出现营养障碍、皮肤色素沉着、淤积性皮炎、瘀血性溃疡等。

(三)并发症

肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血表现。有学者认为80%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高。

三、如何诊断下肢静脉血栓

　(一)辅助检查

1.血液检查

(1)血液D-二聚体测定：下肢静脉血栓形成同时纤溶系统被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成。

(2)血常规：急性期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。

2.静脉压测定

与健侧肢体比较，患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。

3.超声检查

可显示受累静脉管腔内的血栓、静脉内血流速度等。

4.下肢静脉造影

可见病变局部充盈缺损，是诊断下肢静脉血栓的“金标准”。

　(二)诊断要点

(1)根据患者有导致下肢静脉血流缓慢的病史(如手术或长期卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张等)，或血液高凝状态的病史(如创伤、大面积烧伤、妊娠、分娩、女性长期口服避孕药物、内脏肿瘤等)。

(2)肢体肿胀、浅静脉曲张等表现。

(3)血液D-二聚体测定、超声检查可提供依据，静脉造影可确诊。

(三)鉴别诊断

1.急性动脉栓塞

常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓相似。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动、胫后动脉搏动消失。

2.单纯性下肢静脉曲张

主要表现为大、小隐静脉曲张，下肢沉重感、久站酸胀感，但肿胀不明

四、如何治疗下肢静脉血栓

1、非手术疗法

⑴卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间避免用力排例，以防血栓脱落，导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平约离床20～30cm膝关节处，安置于稍屈曲位如抬高适宜就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压阻止下肢水肿发，展弹力袜使用时间。

⑵抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法，这一正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。

⑶溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞在发病1周内的病人，可应用纤维蛋白溶解剂，包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内仍可应用溶栓药物链激酶，是从溶血性链球菌培养液提制。尿激酶则由人尿提制。两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原，使之转变为纤维蛋白酶此酶，可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。

⑷其他药物：中分子量(平均分子量7～8万)或低分子量(平均分子量2～4万)右旋糖酐静脉滴注是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用低分子右旋糖酐，能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长，及改善微循环。疗程为10～14天，可与肝素或尿激酶同时应用副作用：偶有过敏反应胸闷呼吸困难腰痛出血和寒战等。

2、手术疗法

下肢深静脉血栓形成一般不作手术取栓，但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿)，则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早血栓与静脉壁粘连炎症反应程度越轻，静脉内膜破坏越轻，继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底。术后疗效更佳，在作髂股静脉切开取栓时需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落，发生肺栓塞。如采用进腹途径显露钳夹阻断下腔静脉创伤较大，且费时。

⑴原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股腘静脉血栓形成方法非常简单只需要膝后显露腘静脉将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅;小腿部深静脉通畅;大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好本手术只需作一个吻合口使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。

⑵大隐静脉转流移植术：1958年Palma首倡这种术式适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉。无明显继发血栓的病例，在患侧股静脉部位作一纵形切开剖出管腔，通畅的股浅静脉一段备用继分离健侧大隐静脉结扎，切断各分支分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉于远端切断大隐静脉腔内充盈肝素溶液(肝素20mg加生理盐水100ml)，大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉全身肝素化(肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处将缝线引出皮肤外3～4周，待吻合口血管内膜愈合再结扎此动静脉瘘。

⑶带蒂大纲膜移植术：髂股静脉血栓形成患者如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用(如已切除或曲张栓塞等)，可采用带蒂大网膜移植术先作上腹，正中切口打开腹腔仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动静脉使共蒂宽皮下和大腿深筋膜向上，下方作皮下隧道将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出沿腹股沟皮下，隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径可作裁剪延长，最长可延至膝下。裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去不作裁剪，延长大网膜的存活率较高。但移植位置不够理想常，仅达大腿中上段大网膜是否裁剪延长，各有利弊可按具体情况确定。大网膜铺平后将大网膜与腹膜作固定缝合以防发生医源性股疝。