儿童大小便失禁 小儿大便失禁的原因

一、小儿大便失禁的原因

一、病因和病理生理学

　引起小儿大便失禁的原因很多,可分为肌源性、神经源性、功能性、肠原性和充溢性以及上述两类或两类以上同时存在的混合性大便失禁六类(见表一)。

先天性肛门直肠畸形所致的大便失禁是小儿肌原性病变的主要原因。其失禁的发生有多种因素参与。首先，肛门直肠畸形患者的常有不同程度的盆底横纹肌发育不良(如耻骨直肠肌和肛提肌短缩并向前上方移位，外括约肌多处于松持状态、肌纤维走行紊乱、其间充满脂肪组织)，不能在需要时随意收缩;其次为内括约肌缺如或发育处于雏形状态;第三，除了直肠闭锁者以外，多数病人生来就没有肛管，其精细感觉并不存在或未发育。第四，即使病人能够感知直肠膨胀，但是这需要其直肠合适地定位于肌肉结构之中，而许多肛门直肠畸形患者缺乏此种机制。第五，大多数肛门直肠畸形患儿存在的直肠、乙状结肠运动能力缺失，病人在排便前才感觉到乙状结肠的蠕动性收缩，但是其自主横纹肌肉常常缺陷使其不能及时、随意收缩。此外，失禁发生于纠正手术以后，可能也与肌肉甚至神经支配的不可避免的或可避免的损伤有关。

大约75%的肛门直肠畸形病人能够自主排便，其中大约50%有自主排便，但偶然污染内裤。污粪通常与便秘有关，正确治疗便秘后，污粪常常消失了。大约40%的患儿能自主排便且从不污粪，达到完全大便控制。25%的病人发生大便失禁。一般认为畸形位置越高，失禁率也越高，高位畸形为82%，中位为37%，低位为27%。高位泄殖腔畸形(共同腔道大于3cm)或直肠膀胱颈瘘绝大多数手术后出现大便失禁。直肠前列腺瘘出现自主排便和失禁的几率几乎相等[2,3]。

外伤和手术创伤及继发感染引起的肛门内外括约肌结构损害或缺失也是引起肌原性大便失禁的常见原因。前者如肛门、直肠、会阴或盆底创伤和骨盆骨折等。后者如肛门、直肠、会阴或盆底手术如先天性巨结肠手术、肛管肌层切开术、甚至是很小的手术如痔疮切除术和肛瘘手术难以避免的或不应有的医原性括约肌损伤的后果，又可能是原发疾病本身对括约肌的破坏所致(如肛门直肠血管瘤/畸形或淋巴管瘤手术)，也可能是施行现在已经过时的肛门扩张术治疗慢性肛裂或便秘引起。在成人中，漏粪的最常见原因是精细的、平滑肌组成的内括约肌变性[4]，但小儿中的情况未见报道。

二、儿童大小便失禁临床表现

按照大便失禁的临床表现可分为被动性和急迫性两类。被动性大便失禁(passivefecalincontinence)为病人无知觉时漏粪，通常与内括约肌功能障碍和最大缸管静息压降低有关。急迫性大便失禁(urgefecalincontinence)的病人表现为便急、不能延迟排便，通常反映外括约肌功能障碍或外括约肌压力不能对抗的、过分强烈的肠道收缩。肌原性损害根据每个病人内括约肌和外括约肌的损害程度可表现为单纯的被动性或急迫性大便失禁，也可表现为二者混合存在。肠原性损害则表现为急迫性大便失禁，但是功能性和肛瘘、直肠脱垂、遗便和智力障碍导致的大便失禁表现为被动性大便失禁。

遗便又称为特发性大便失禁，多于4-7岁发病，开始时出现多少不等的不自主流粪。漏粪可在白天活动过多或专心玩耍时发生，亦可于睡眠时出现或昼夜都有遗便。一些患儿可突然发生漏粪，短期内又可完全自愈;有些则发病缓慢，漏粪进行性加重。一些作者将遗便分为有明显便秘证据的大便失禁(功能性便秘、精神性便秘，与先天性畸形、后天疾病或药物无关。)和无便秘的大便失禁(精神性大便失禁)，又称为潴留性便秘和非潴留性遗便。据报道1-3%的4岁以上儿童患有遗便，其中1/3的患儿为非潴留性遗便[8,12,13]。

非潴留性遗便最重要的临床体征是单纯的遗便，没有便秘史，也没有大量粪便周期性地排出。在玩耍时通常吝惜必不可少的上厕所的时间和随之而来的肠内容物漏失。许多患儿陈述缺乏要排便感觉和冲动。几乎所有患儿每日都有排便，多数患儿延误多年才开始就诊。大多数患儿污粪‘事故’发生在下午3点。许多家长不了解遗便的存在是一个童年常见的问题，将其归咎于懒惰、粗心、不讲卫生或心理压力。至少有1/3的患儿白天或者晚上遗尿。一般单纯遗便患儿排便训练通常比功能性便秘的患儿更少和更晚。

便秘、排便困难、过少或延迟更易识别，因此，潴留性遗便患儿的父母也更早地带患儿就诊。每周排便少于3次，伴有腹痛、污粪和食欲差，或者每周排便多于3次而粪便存留伴有或不伴有污粪。漏粪可出现于每天的任何时间。因异常的干结大便使直肠逐渐膨胀，粪便的潴留常导致恶性循环。大量的硬结的大便不能及时排出引起排便时疼痛，抑制自主排便，导致排便期间异常的括约肌收缩。最后，慢性直肠膨胀引起污粪、直肠的敏感性丧失和随之而来的异常的排便冲动。潴留性遗便患儿出现夜间污粪比小儿非潴留性遗便者的机会显著增多[14]。在新生儿时期，便秘经常表现为腹胀和呕吐，无功能性，解剖性或者急性性梗阻，应该引起注意。

　神经原性大便失禁的临床表现也有其特殊性：干便时以充溢性大便失禁为主，出现便秘、排便困难。令患儿排便时可发现可见盆底下凸，肛门口有大便头难以排出，病人腹压降低或用力停止后盆底立即回升，粪便又回缩到肛门内。积聚于肛管直肠内，粪团在肛管直肠内上下活动但难以排出。平时虽然有时从肛门掉出粪球，但直肠指检时直肠内充满干结大便。平时不排便时又有肛门无知觉地漏粪液或黏液，导致肛门污粪，依患儿病情不同可表现为从偶尔污粪到经常污粪甚至持续性污粪不等。稀便或气体时不能控制出现失禁、有部分知觉者出现便急。这些患儿在粪便充盈时膨胀感觉常减退或丧失，便意迟钝或无便意，甚至不能发动排便动作。这与肌原性、肠原性或功能性大便失禁及其它原因引起的充溢性大便失禁临床表现不同，反映了神经损害引起的内外括约肌、盆底、直肠和乙状结肠等多器官、组织的功能障碍。

大便失禁的程度临床上可分为轻度污便(偶有液便漏出)、污便(常有排便间期液体和少量固体大便漏出)、部分失禁(平时漏粪较多，不能控制稀便)和完全性失禁(无论何种大便皆完全不能控制，也没有明显的排便间期，每天24小时接漏粪)四级，也可分为气体失禁(不能控制气体)、液体大便失禁(不能控制气体和液体大便)和固体大便失禁(气体、液体和固体大便均不能控制)三级。

三、面对孩子大便失禁家长该怎么办

从现实的角度来看，有两种大便失禁的情况。最常见的是伴随着便秘的大便失禁。这种情况下，大肠始终被未排出的粪便堵塞着，孩子很难感觉到有排便的需求，这时常发生大便失禁。

另一种大便失禁的情况是和便秘无关的。通常，是由家长和孩子之间意见不合引起的。家长希望孩子接受排便训练，而孩子可能出于某种原因，拒绝接受家长的指导。

大便失禁问题相当影响家长的情绪，需要寻求外界帮助。儿科医生可以处理好这种状况，通过了解情况、对孩子进行检查、排除任何可能引起失禁的医学原因，并且提供一个治疗计划，可以有效解决大便失禁问题。

行为管理也是治疗大便失禁的一种方法。需要强调的是，这种方法应该是积极鼓励性的，而不是强迫性的。表扬、奖励最有效。

四、儿童大小便失禁怎么治疗

通过对每个患儿进行仔细检查,确定大便失禁的原因,进行有针对性的病因治疗、内科和/或手术治疗,才能取得满意的效果。

(一)病因治疗

初步评价就应当能够识别出大便失禁的原因，如肠炎性疾病、应急性肠病、滥用泻药、腹部疾病、糖尿病、直肠脱垂、肛瘘、肠道吸收不良、多发性直肠结肠息肉病、先天性神经管闭合不全、脊髓疾病和颅脑疾病等。这些原发疾病的治疗就可解决或预防其大便失禁的症状。对于腹泻的病人，潜在病因的评价和特殊治疗是必要的。

(二)保守治疗

大便失禁处理的第一步是保守治疗，总体上大约50%以上的患者有效。保守治疗包括饮食建议、结肠的清理、抗腹泻或使大便秘结的药物和行为疗法[63]等。影响大便控制的因素包括括约肌的完整性、结肠的收缩力、粪便的稠度和认知方面的因素等。这些因素都可作为合适的治疗目标，通常最有效的治疗为综合治疗。