朗格汉斯细胞组织细胞增生症的护理 朗格汉斯细胞组织细胞增生症科普

一、朗格汉斯细胞组织细胞增生症发病原因及发病机制

发病原因

PLCH的发病与烟草暴露密切相关，绝大多数(90%-100%)的PLCH患者都有吸烟史，特别是吸烟大于20包

过去认为男性发病率高于女性，近年的研究发现，PLCH在男女之间的发病率并没有明显的差异，这种差异可能与女性吸烟者人数上升有关。多数PLCH患者是重度吸烟者，但吸烟史较短的患者也可以发生PLCH。戒烟后PLCH患者的胸部影像可以好转，终末期PLCH接受肺移植的患者，如果继续吸烟，PLCH可能再发。尽管PLCH发病与烟草暴露有关，吸烟量与PLCH疾病的严重程度没有相关性。个案报道，PLCH在淋巴瘤放疗和(或)化疗后也可以发病。绝大多数PLCH是散发病例，也有个别LCH家族病例的报道，其发病与基因的相关性，尚不清楚。目前没有证据表明职业或地理因素与PLCH发病有关。除烟草外，病毒等外源性物质在PLCH的发病中有无作用，目前尚不明确。[2]

发病机制

蛙皮素假说(bombesinhypothesis)认为蛙皮素样肽类生成的增加对PLCH发病起作用。蛙皮素是一种神经内分泌细胞产生的神经肽，在吸烟者的肺脏中生成增加。蛙皮素样肽类对单核细胞有化学趋化作用，促使上皮细胞和成纤维细胞有丝分裂，刺激细胞因子分泌。烟草吸入能够使气道神经内皮细胞释放蛙皮素样多肽(bombesin-likepeptides，BLP)蛙皮素多肽进一步激活肺泡巨噬细胞，释放细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或其它介质，可能会增强朗格汉斯细胞的募集和活化。同时蛙皮素多肽还能刺激成纤维细胞的增殖，促进肺纤维化的形成。

二、PLCH的病理学特征

1.PLCH的病理学特征是朗格汉斯细胞呈特征性的成簇出现，数目明显增多，主要分布在小气道周围，其形态与正常组织所见相似，细胞浆呈弱嗜伊红染色，有明显的沟状核膜(图1)。在福尔马林固定石蜡包埋的组织切片中，朗格汉斯细胞浆S-100(图2a)和细胞表面CD1a(图2b)呈阳性。电子显微镜下，朗格汉斯细胞内可见五层棒状的特殊结构，称为Birbeck颗粒。

2.PLCH肺脏大体标本表现为双肺散在的结节伴不同程度的囊腔样改变。也可见支气管内的肿块，单结节病变罕见。双上中肺叶受累显著，肺底部通常不受累。结节的形状不规则，边缘呈星状。终末期表现为致密的纤维化和囊腔改变，呈蜂窝肺。在疾病进展过程中，病理表现依次为：结节、囊性结节、厚壁囊腔、薄壁囊腔。

3.低倍镜下，相对正常的肺组织中散在以细支气管为中心的星状间质性结节是PLCH的主要组织病理学特征，病变时相不均一，结节、囊腔和纤维斑痕同时存在(图3)。结节和囊腔也可以沿着胸膜和小叶间隔分布。多数病例可见直径为1mm~5mm结节。结节包含着混合的细胞群，有不同数量的朗格汉斯细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞和胞浆含有烟尘颗粒的巨噬细胞。随着疾病进展，结节逐渐减少，囊腔逐渐增多，终末期朗格汉斯减少或消失，可见间质纤维化和小囊腔形成，病变广泛地扩展至肺脏实质，包绕支气管血管结构，形成所谓星形损害的疾病特征性病变。结节和囊腔周围的肺脏可见吸烟所致的呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)和脱屑性间质性肺炎(DIP)样反应，即肺泡腔内吸烟者肺泡巨噬细胞的聚集。肺气肿也比较常见。胸部影像中的结节影对应的组织病理改变为星状间质性结节，囊腔影为扩张的细支气管。

4.发生气胸时，可以出现反应性嗜酸粒细胞胸膜炎，可见间皮细胞增生、慢性炎症和嗜酸粒细胞浸润，为非特异性。终末期PLCH患者伴有肺动脉高压，主要与肺小动脉和肺小静脉受累有关，血管壁可见中膜增厚和内膜增生，肺朗格汉斯细胞可能通过产生细胞因子和生长因子参与肺血管的重建。

三、PLCH的辅助检查

1、胸片

PLCH早期，胸片表现为双肺边界不清的微结节或网结节浸润，以中上肺为著，肋膈角通常不受累(图4a)。囊状改变是疾病特征性的改变，可以与结节同时存在。PLCH终末期，可见多个直径在2cm以上相邻的囊腔，不易与肺气肿或淋巴管平滑肌瘤病(LAM)相鉴别。PLCH胸片可见气胸，极少数病例可见肋骨的溶骨性损害。胸腔积液和肺门淋巴结肿大罕见。合并肺动脉高压时，胸片示右下肺动脉干增宽，肺动脉段膨隆，以及右心室扩大(图4b)。少数早期患者(<10%)胸片正常。

2、胸部HRCT

胸部HRCT具有特征性表现和分布特点，是PLCH临床诊断的重要依据。早期病变以小叶中心性结节为主，伴少量囊腔改变(图5)。随着疾病进展，出现囊腔、纤维化和蜂窝肺。囊腔改变是相对较晚的病变，囊壁厚薄不规则、直径大小不一，呈弥漫性分布，以中上肺野为著(图6)。晚期可以出现遍布全肺的囊腔影。PLCH患者肺部病变呈现从结节到囊性结节、厚壁囊腔、再到薄壁囊腔的变化规律。

3、肺功能

一氧化碳弥散量(DLCO)下降见于60%～90%的患者。常见肺活量(VC)和肺总量(TLC)降低，残气量(RV)与TLC比值增高。20%～30%的患者有气流受限，第1秒用力呼气容积(FEV1)与肺活量(VC)的比值降低。疾病终末期，少数患者表现为限制性通气功能障碍和弥散障碍。10%～15%的患者静息肺功能正常。动脉血气分析与肺脏受累的程度有关。

4、支气管镜和支气管肺泡灌洗

支气管镜下气管、支气管无异常表现，或气管-支气管粘膜呈现与吸烟相关的非特异性炎症改变。支气管粘膜活检对诊断没有帮助，但有益于排除其他诊断。由于肺脏病变呈灶状分布，经支气管透壁肺活检(TBLB)诊断率较低(10%～40%)，而且PLCH肺脏呈囊腔病变，增加了并发气胸的风险。支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞分析有助于诊断和鉴别诊断，BALF中CD1a(OKT6)阳性的朗格汉斯细胞大于5%(正常小于1%)，结合胸部影像可以提示PLCH的诊断，但敏感性较低(25%～50%)，因为在很多疾病中，BALF中CD1a阳性细胞呈不同程度的增高(2%-5%)。值得注意的是，胸部影像正常的吸烟者，BALF中CD1a阳性的细胞可以达到3%。BALF分析有助于鉴别结节病、过敏性肺炎、肺结核、肺癌和肺泡出血等弥漫性肺疾病。

四、PLCH的疾病治疗和预后护理

疾病治疗

1、戒烟戒烟是首要的治疗措施，50%～75%的患者在戒烟后6～24个月病情稳定或好转，症状缓解，影像学病变部分或完全消失(图8a,b)。同时，戒烟也可以减少罹患肺癌、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病的风险。

2、糖皮质激素有全身症状，影像学或肺功能恶化者，可以经验性应用糖皮质激素。强的松的初始剂量为每天0.5mg/kg～1mg/kg，之后逐渐减量，连续服用6～12个月。但激素的疗效，尚未得到证实。

3、细胞毒药物细胞毒药物如长春新碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺、依托泊甙和克拉屈滨可以用于戒烟后无缓解或对激素治疗没有反应的多器官受累患者。细胞毒药物的疗效尚不清楚。

4、肺移植终末期PLCH患者伴严重呼吸衰竭或肺动脉高压者，应该考虑肺移植。肺移植前，患者必须戒烟;肺移植后，如果患者再次吸烟，移植肺仍有可能再发PLCH。[7]

疾病预后

疾病的自然病程和预后个体差异较大，约50%的患者预后好，症状及影像学呈现部分或完全缓解，30%～40%的PLCH患者病情逐渐持续进展，10%～20%的患者症状渐进性严重，如反复发生气胸，合并呼吸衰竭和肺动脉高压。PLCH预后不良的因素包括发病年龄高、全身症状持续存在、反复发生气胸、肺外受累、肺脏弥漫性囊腔改变，以及合并肺动脉高压。1年、2年和5年的生存率分别为63.6%、57.2%和53.7%，移植肺脏后20%(8/29例)再发PLCH，吸烟和肺外受累可能是复发的危险因素。