痛风和高尿酸血症的护理痛风和高尿酸血症的治疗和诊断
一、痛风和高尿酸血症的病因
1.遗传因素从古代即已发现痛风有家族性发病倾向。原发性痛风患者中，10%～25%有痛风的阳性家族史从痛风病人近亲中发现15%～25%有高尿酸血症。因此认为原发性痛风是染色体显性遗传但外显性不完全。高尿酸血症的遗传情况变异极大，可能为多基因性。很多因素均可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、性别、饮食及肾功能等。现已确定有两种先天性嘌呤代谢异常症是性连锁的遗传，即次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPPsynthetase)活性过高型，女性为携带者，男性发病。在继发性痛风中，肝糖贮积病Ⅰ型(vonGierke病)是染色体隐性遗传总之，尚须找到各型痛风更为特异性的表现型后，才能明确遗传模式。
2.相关疾病因素痛风常伴有高血压病、高三酰甘油血症、动脉硬化、冠心病及2型糖尿病(NIDDM)在老年痛风患者死亡原因中，心血管因素超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果关系，只是二者均与肥胖、饮食因素有关，限制饮食或降低体重均可改善病情。其他伴有痛风的疾病如骨髓增生性疾病和溶血性贫血慢性肾病、肾性尿崩症铅中毒铍中毒、类肉瘤、甲状旁腺功能亢进、Down症候群及银屑病等是由于核酸加速分解导致尿酸过多和(或)因肾脏排泄尿酸减少所致。
3.嘌呤代谢与清除因素首先了解尿酸的物理化学性质(图1)。尿酸为三氧嘌呤(trioxypurine)，呈弱酸性，其解离常数(PKa)分别为5.75(第9个氮位解离)和10.3(第3个氮位解离)。其解离度和血液pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子，它可和钠结合成为尿酸钠盐(monosodiumurate)在正常生理状态下，人类血清尿酸在7mg/dl左右即达饱和状态尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶体析出以痛风石的形式沉积在关节软骨滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高易导致微小痛风石沉淀于肾间质组织，造成间质组织炎，久而久之可导致尿酸钠盐肾病变(uratenephropathy)。
二、痛风和高尿酸血症的发病机制
1.发病机制拥有尿酸(氧化)酶(uricase)的物种，能将尿酸转化为溶解性较高、更易排出的尿囊素(allantoin)故血清尿酸水平低而无痛风存在。人(Homosapient)和几种类人动物(hominoidspecies)是在进化过程中发生尿酸氧化酶基因突变性灭活的，从这点来说人类的高尿酸血症是尿酸分解代谢的先天性缺陷造成的。溶解状态的尿酸作为活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的过氧亚硝酸盐的清除剂(scavenger)可能是于人有利的。
(1)对导致过量嘌呤生物合成的机制，可能有分子缺陷;如嘌呤代谢酶的数量增多或活性过高;酶活性降低或缺乏。①酶的数量增多或活性过高：A.磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶(PRPPT)数量增多和活性增高：此酶是限速反应酶，能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反应，PRPPAT增多，PRA生成也增多，使次黄嘌呤核苷酸合成增多，以致尿酸生成增多腺苷酸或鸟苷酸减少时，对此酶的抑制减低。尿酸生成增多。B.PRPP合成酶活性增高：此酶能促进核酸和嘌呤碱的合成，使尿酸生成增多。C.黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高：此酶可加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤，进而加速黄嘌呤生成尿酸XO活性增高，系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致并非先天缺陷。D.谷胱甘肽还原酶过多：此酶过多可催化还原型磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)，变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱甘肽(GSH)。NADP为磷酸戊糖环路的辅酶，过多时可促进磷酸戊糖环路从而使5-磷酸核糖合成增多，由此导致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多尿酸产生增多。②酶活性降低或缺乏：
A.次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏：此酶能促使次黄嘌呤转换成次黄嘌呤核苷酸鸟嘌呤转换成鸟苷酸，当HGPRT缺乏时PRPP消耗减少，PRPP积累，因而使尿酸生成增多。
B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏：可引起Ⅰ型糖原累积症。6-磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖，代谢转向磷酸葡萄糖酸，部分再转变为5-磷酸核糖
C.谷氨酰胺酶缺乏：该酶缺乏，使谷氨酰胺分解减少，谷氨酰胺贮积，合成嘌呤碱的基质增多。
D.谷氨酸脱氢酶活性低下：可使谷氨酸脱氢生成α-酮戊二酸减少而转向谷氨酰胺增多，使嘌呤及尿酸合成增多。
高尿酸血症的主要原因是尿酸产生过多，占70%～80%尿酸排泄过低者只占25%。大多数原发性高尿酸血症病人24h尿尿酸排泄量在正常范围内，20%～25%的病人排出增多尿中尿酸排泄增多的病人，其嘌呤合成异常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人，也有2/3病人嘌呤产生过多肾脏排泄尿酸有赖于肾小球滤过近端肾小管重吸收(98%～100%)，分泌(50%)和分泌后再吸收(40%～44%)。当肾小球滤过减少，或肾小管对尿酸盐的再吸收增加，或肾小管排泄尿酸盐减少时，均可导致高尿酸血症
三、痛风和高尿酸血症的诊断
实验室检查：
1.血常规及血沉急性关节炎发作期，可有血白细胞增多，血沉增速但常小于60mm/h。
2.尿常规病程较长的病人，可有蛋白尿血尿及脓尿，偶见有管型尿。
3.血尿酸测定急性发作期绝大多数患者血清尿酸增高，采用尿酸氧化酶法，男性416µmol/L(7mg/dl)女性357µmol/L(6mg/dl)具有诊断价值。若已使用排尿酸药或糖皮质激素，则血尿酸水平可以不高缓解期可正常
4.尿尿酸测定对诊断急性关节炎帮助不大，因有半数以上痛风患者尿液尿酸排出正常。但通过尿液检查了解尿酸排泄情况对选择药物及鉴别尿酸结石是否由于尿酸增高引起有所帮助。正常饮食男性成人24h尿酸排出在3.54mmol(600mg/24h尿)。
其它辅助检查：
1.滑囊液检查急性关节炎期可抽取大关节如膝关节等滑囊液进行偏振光显微镜检查，若白细胞内有双折光的针形尿酸钠结晶有诊断意义。光学显微镜检查的阳性率仅为偏振光显微镜的半数。滑囊液白细胞计数一般在1000～7000/mm3之间，可达50000/mm3主要为分叶多核粒细胞(图18，19，20，21)。
2.X线检查早期X线表现关节周围局部软组织肿胀当病变逐渐进展至多关节性痛风性关节炎期时，其手、足小关节的关节面可出现直径为数毫米至2cm、边缘锐利、分界清晰的囊状穿凿状或虫噬状的骨质缺损骨质缺损区周围骨质结构和密度一般无改变(图22～34)。至慢性关节炎期，由于大量尿酸盐沉积于骨端软骨被破坏，软骨下关节骨皮质中出现囊性病变，可形成边缘锐利的圆形、半圆形或分叶状骨质缺损区甚至可出现蜂窝状改变。有时围绕痛风结节的软组织呈结节状肿胀，且可有变性和钙化，呈密度不均的致密影。关节被破坏后，最终可产生退行性骨关节病，出现关节半脱位或关节强直。
3.痛风石特殊检查对痛风石含有的尿酸钠盐可行活检或特殊化学实验(Murexide试验)予以鉴定，还可用紫外线分光光度计测定或用尿酸氧化酶分解进行鉴定。
4.X线双能骨密度(DEXA)检查痛风性关节炎在早期X线摄片尚无变化时，骨密度即有改变，且此改变与病情有关。因此，DEXA测定对痛风性关节炎有一定辅助诊断价值。
四、痛风和高尿酸血症的治疗
1.一般治疗控制饮食，防止过胖，避免进食高嘌呤食物，如动物内脏(脑、肝肾)、骨髓、海味螃蟹等含嘌呤最丰富;鱼虾类、肉类、豌豆菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者须限制总热量摄入，以逐渐达到或接近理想体重但降低体重不宜过快，因脂肪等组织分解过快，可引起血酮体及乳酸浓度升高，抑制尿酸排泄，甚至诱发痛风发作。一般来说，选用中等度蛋白及低脂肪饮食较为理想。平日宜多饮水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。对痛风病人家族要进行普查以便及早发现无症状性高尿酸血症并定期随访和复查。避免过度劳累紧张、饮酒、受冷、受湿、关节损伤及使用妨碍尿酸排泄的药物。
2.急性期治疗病人应卧床休息抬高患肢，一般应休息至关节疼痛缓解72h之后始可恢复活动。对受累关节局部热敷或外敷三圣散，可消炎止痛。药物治疗越早越好，早期治疗可使症状迅速缓解，延迟治疗则可致疗效下降而使炎症不易控制。常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等，具体药物如下(表5)：
(1)秋水仙碱：对本病有特效初用时每小时口服0.5mg或2h1mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠反应时停用。一般需用4～8mg，症状可在6～12h内缓解24～48h内控制，以后可给维持量0.5mg2～3次/d。胃肠道反应剧烈者，可将此药注射剂1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10min内缓慢静脉注入，但应注意不要使药液外漏按病情需要，6～8h后可以再注射。一次发作中，总量不宜超过4～5mg对肾功能减退者，初期24h内不宜超过3mg。因本药静脉注射胃肠道反应相对较少，应警惕其中毒反应毒性反应包括脱发骨髓抑制导致的白细胞减少，血小板减少症，贫血和肝损害。胃肠反应常于症状缓解时出现若出现腹泻可服用复方樟脑酊1～4ml，直至腹泻停止。本药可引起生育缺陷，妊娠前3个月应避免使用。秋水仙碱的药理作用可能是抑制白细胞的趋化及吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸的释放。由于本药临床疗效显著有时对诊断困难的病例可做试验性治疗，以助鉴别诊断
(2)非甾体类抗炎药：当痛风诊断肯定时，常选用非甾体类抗炎药以终止关节炎急性发作。
①吲哚美辛：应用最为广泛。初剂量25～50mg，每8小时1次，症状减轻后改为25mg，2～3次/d，连服3天。副作用有胃肠反应、眩晕、皮疹及水钠潴留等。活动性消化性溃疡患者禁用。
②保泰松：有明显抗炎作用，且能促进肾脏排泄尿酸盐，对发病数天者仍有效。初剂量0.2～0.4g，以后每4～6小时,0.1～0.2g，症状好转后减为0.1g3次/d，连服3天此药在用秋水仙碱出现难以接受的副作用或无效时方可应用。
③其他：如羟布宗(羟基保泰松)、布洛芬、吡罗昔康(炎痛喜康)、萘普生等，治疗急性痛风均有一定疗效。开始治疗时给予全部治疗量至临床症状明显改善后减量至完全停服。阿司匹林剂量过小有滞尿酸作用，每天用量超过4g才有排尿酸作用，但易中毒，多数病人不能耐受此剂量。
(3)ACTH及泼尼松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可用ACTH25mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，或用40～80mg分次肌注也可给予泼尼松每天30mg分次口服持续2～3天。该组药物疗效迅速，但停药后易“反跳复发”。临床上常加用秋水仙碱0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”病变局限于单个关节者，可用可的松(醋酸可的松)25～50mg作关节腔局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。
3.发作间歇期及慢性期治疗为了预防痛风急性发作防止各种并发症的发生，在此阶段仍需积极治疗。秋水仙碱在控制痛风的急性炎症疗效甚好，但并不降低血尿酸浓度亦不增加尿尿酸排泄单纯饮食控制只能使血尿酸下降59µmol/L(1mg/dl)左右。因此，在发作间期及慢性期须使用抗高尿酸血症的药物使血尿酸浓度下降并维持在378µmol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛风石形成，减轻肾脏损害。
