如何护理先天性肾上腺皮质增生症 先天性肾上腺皮质增生症的饮食禁忌有哪些

一、先天性肾上腺皮质增生症的病因

肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5%～10%，是盐皮质激素一醛固酮的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素（脱氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素），其过程极为复杂，每一步骤都必须经过一系列酶催化，有些酶是合成这三类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的，先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素由于血皮质醇水平降低，负反馈作用消除，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺品质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多，由于醛固酮合成和分泌在长见类型的CAH中亦缺陷有：21-羟化酶（CYP21）、11β-羟化酶（CYP17）、3β-羟类乙醇脱氢酶（3β-HSD无）、18-羟化酶（CYP11B2）等。肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的。先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积。由于血皮质醇水平降低，负反馈作用消除，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多。由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素（PRA）活性增高，从而产生各种临床症状。

二、先天性肾上腺皮质增生症的症状

1.21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylasedeficiency，21-OHD）是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占典型病例的90%～95%21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3）。与HLA基因簇紧密连锁，由A基因（CYP2IA）和B基因（CYP21B）两个基因座构成，CYP21A又称CYP2IP，是无功能的假基因；CYP21B又称CYP21，是21-羟化酶的编码基因。CYP21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21-羟化酶部分或完全缺乏。由于皮质醇合成分泌不足，垂体分泌大量ACTH刺激肾上腺皮质增生；同时，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型三种类型。（1）单纯男性化型（simplcvirilizing，SV）：系21-羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等程度，II-脱氧皮质醇和皮质醇、11-脱氧皮质酮等小能正常合成，其前体物质17-羟孕酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但由于患儿仍有残存的21-羟化酶活力，可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现为雄激素增高的症状和体征。女孩表现为假两性畸形。由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，故女孩在出生时即呈现程度不同的男性化体征，如：阴蒂肥大，类似男性的尿道下裂；大阴唇似男孩的阴囊，但无睾丸；或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有卵巢、输卵管、子宫。患儿2～3岁后可出现阴毛、腋毛。女性青春期时性征缺乏，无乳房发育和月经来潮。男孩表现为假性性早熟。出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般1～2岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早，其最终身材矮小。由于ACTH增高，可有皮肤黏膜色素沉着。一般缺陷愈严重，色素增加愈明显，以皮肤皱褶处为明显，如腹股沟、乳晕周围、腋窝、手指关节伸面等，新生儿多表现在乳晕和外生殖器。（2）失盐型（saltwasting，SW）：是21-羟化酶完全缺乏所致。皮质醇的前体物质如孕酮、17-羟孕酮等分泌增多，而皮质醇、醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少，出现低血钠，高血钾，血容量降低及代谢性酸中毒等失盐症状。患儿除具有上述男性化表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已有两性畸形，易于诊断，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻而耽误治疗。（3）非典型型（nonclassic，NC）：亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21-羟化酶轻微缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩为阴毛早现、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症及不育症等。2.11β-羟化酶缺乏症（11p-hydroxylasedeficiency，11p-HD）约占本病的5%～8%，此酶缺乏时，雄激素和11-脱氧皮质醇均增多。临床表现出与21-羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠潴留。多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖皮质激素后血压可下降，而停药后血压又回升。3.3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症（3β-hydroxysteroiddehydrogenasedeficiency.3β-HSD）本型较罕见，是由于3β-HSDⅡ基因突变所致。该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形，如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现阴蒂肥大、轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生欠盐、脱水症状，病情较重。4.17-羟化酶缺乏症（17-hydroxylasedeficiency，17-OHD）本型亦罕见。患儿皮质醇和性激素合成受阻，而11-脱氧皮质酮和皮质酮分泌增加，导致临床发生低钾性碱中毒和高血压。性激索缺乏使女性患儿呈现幼稚型性征、原发性闭经等，一般在青春期始发现；男孩则表现为男性假两性畸形，即具有女性外生殖器，有时还有乳房发育情况，但有睾丸，可能位于腹股沟中。

三、先天性肾上腺皮质增生症的治疗

1.激素抑制替代药物首选氢化可的松，因为此药虽主要起糖皮质激素作用，但也具有较弱的盐皮质激素的作用；次选醋酸可的松，剂量效力与氢化可的松相比等于25：20°当然，半人工合成的泼尼松也可应用，但盐皮质激素作用比氢化可的松小，糖皮质激素作用比氢化可的松强4倍。地塞米松用于后述两种情况：①产前应用以预防胎儿外生殖器两性畸形，方法是：从怀孕第4～16周开始（怀孕头3个月内），怀孕母亲每天口服地塞米松1～2mg，到怀孕第21～26周，停药，结果有34%的新生儿外生殖器正常；52%只有轻度外生殖器男性化。除地塞米松可抑制肾上腺产生雄激素产生外，文献中有报告21-羟化酶缺乏的患儿（女孩）外生殖器的男性化还受雄激素受体基因CAG重复的影响，地塞米松对雄激素受体有何影响，尚需进一步研究。②促使原来无生育能力的男性恢复生育能力。有作者报告患先天性皮质增生的男性病人，在睾九中有残余肾上腺肿瘤，精液分析无精子，每日用氢化可的松30mg治疗。每天用0.75mg地塞米松代替氢化可的松后，精液分析结果显示以前的无精于状态得到逆转。其妻子在停服口服避孕药后成功怀孕，并产下一小孩。病人周长期服用地塞米松后有进行性长胖，皮肤出现紫纹，因而改回为氢化可的松，此后精液分析又无精于。2年后，又将氢化可的松再改为地塞米松，精液分析结果又有精子。7个月后，其妻第二次成功怀孕并分娩。地塞米松治疗为什么能使生精得到恢复的机制，目前尚不清楚。2.抑制替代氢化可的松的剂量应个别化因为21-羟化酶缺乏的程度与每个病人表型之间有相关性，但21-羟化酶活性不能根据突变来预测，故氢化可的松剂量应个别化，合适的剂量是既能使肾上腺皮质产生的雄激素减少到正常，又不会因剂量过多引起药物性库欣综合征。一般维持治疗剂量为10～20mg/m2体表面积，或将计算出来的氢化可的松折合为醋酸可的松或泼尼松相应的剂量。维持长期治疗不用地塞米松。3.前述激素抑制替代是给予基础氢化可的松剂量，应激时要求氢化可的松的剂量大大增加，故病人如遇应激时，氢化可的松剂量应根据应激的大小，将剂量增大2-5倍。应激消失后再恢复原来的基础氢化可的松剂量。4.新生儿病人的治疗对已经筛查出来的21-羟化酶缺乏者，如果为经典型，因为有失盐和失水，应立即处理，否则易导致死亡。治疗措施包括：①立即静脉滴注5%葡萄糖盐水，其中加入氢化可的松25mg或醋酸可的松30mg，并维持几天，待患儿能吸乳后再逐渐减量。在治疗过程中除监测水、电解质和酸碱平衡外，应定期检查血清中17-羟孕酮水平是否恢复。5.不论是何种皮质酵合戒酶缺乏，用氢化可的松抑制替代治疗应维持终生。

四、先天性肾上腺皮质增生症的保健

护理：根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。食疗方：饮食清淡有营养，注意膳食平衡。

肾上腺皮脂增多，主要是导致库欣综合征的临床改变，导致水牛背、满月亮，故饮食上应限制钠水摄入量，具体饮食如下述。营养饮食原则1）低盐饮食：每日只可用3～5克食盐。日常饮食应选择含钠较低的食物，如豆类及豆制品、蔬菜类、果类等。2）进食含钾高的食物：含钾高的食物有：鲜香菇、黄瓜、柑橘、甜玉米、糯米、马铃薯、桂圆、葡萄、椰子、柿子、西瓜、芒果等。3）多食碱性食品：碱性食品有：豆类、蔬菜、水果、栗子、百合、奶类、藕、蛋清、海带、茶叶等。4）高蛋白饮食：高蛋白食物有：黄豆、蚕豆、豌豆、花生、牛肉、猪肉、鸡肉、鸭肉、内脏、鸡蛋、奶粉等。