肝性脑病的症状 肝性脑病的保健和预防

一、肝性脑病的病因

肝性脑病的病因

大部分HE是由各型肝硬化(肝炎后肝硬化最多见)引起，也包括治疗门静脉高压的外科门体分流手术后引起的病例。如果将亚临床HE也计算在内，肝硬化患者发生HE的比例可达70%。HE还见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。较少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆管感染等。HE，特别是门体分流性脑病多有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、使用安眠镇静药或má醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

发病机制

到目前为止，肝性脑病的发病机理尚未完全明了。普遍认为肝性脑病发生的病理生理基础取决于两方面的因素，即肝细胞功能不全和门腔静脉分流。在临床上，“纯”的肝功能不良性脑病，如暴发性肝昏迷，或“纯”的门腔分流性脑病，如先天性门.体静脉分流均少见。而大部分肝性脑病患者既有一定程度的肝细胞功能不全，又具有一定程度的门.体静脉分流。两方面综合作用则会发生肝性脑病。由于肝脏是人体内物质代谢的中枢，它所引起的代谢紊乱涉及多个途径和多个环节.这也就决定着肝性脑病的发病机理具有复杂性和多样性。现就较成熟的几种学说分别介绍如下：

(一)氨中毒学说

正常人体内氨的生成与氨的清除保持着动态平衡，在严重的慢性肝病患者，部分是由于氨的来源大于氨的去路或氨的吸收增加而致血氨增高和氨中毒。

　1.氨的来源

肠道内含氮物质或机体内蛋白质分解代谢是氨的主要来源，而以前者更为重要。饮食进入肠腔内的食物蛋白质为氨基酸，未被吸收的氨基酸被肠腔内的大量细菌脱氨基产生氨;血液中的尿素也通过肠黏膜血管弥散至肠腔内，经细菌尿素酶的作用生成氨，后者再经门静脉系统重新进入肝脏合成尿素而完成尿素的肠肝循环。上消化道大出血和和摄入过多蛋白质是肠道吸收氨增多的主要原因。

体内蛋白质分解代谢增加，如肾小管上皮细胞内的谷氨酰胺酶分解血中谷氨酰胺而产生氨;肌肉组织等氨基酸可通过联合脱氨基作用产生氨、均可致血氨增加。

2.氨的去路

尿素的合成是血氨的主要去路。氨在机体内主要经过肝内鸟氨酸循环，将氨合成为尿素。尿素只能在肝内合成，之后经肾脏排出体外。另外氨可与n一酮酸合成氨基酸，特别是谷氨酸再进而合成谷氨酰胺将氨运输到肾脏，在此谷氨酰胺释出氨，后者在酸性环境下由肾小管排出体外。当肝功能受损、骨骼肌萎缩和肾脏功能不全时均可致尿素合成减少、氨代谢消除不足和不能有效使体内氨排出，导致血氨升高。

　3.pH对血氨的影响

酸碱平衡是维持机体内环境稳定的一个重要因素，一旦失衡则出现一系列的生物化学改变。

4.氨对中枢神经系统的毒性作用，血氨升高可干扰脑的能量代谢，脑细胞内NH3升高时，则可与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸，后者与NH3结合生成谷氨酰胺，结果使三羧酸循环中α-酮戊二酸这一重要中间物减少，三羧酸循环运行速度减慢、ATP生成减少，与此同时ATP的消耗增加等，使脑组织内ATP含量降低，影响大脑的正常生理功能。

血氨也可影响神经细胞膜内Na+-K+ATP酶活性，影响K+、Na+在细胞内外的正常分布，从而干扰神经冲动的传导;与此同时高血氨及肝病引起的内环境紊乱可影响大脑内正常的生物化学代谢，致使脑内兴奋性神经递质与抑制性神经递质间失衡，从而加重肝性脑病。

　(二)假性神经递质

神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等;抑制性神经递质苯乙醇胺等只在脑内形成。

食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和*。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生瘴碍，此两种胺可进入脑组织。在脑内经β-羟化酶的作用分别形成β-羟酪胺和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常丰丰经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。

　(三)氨基酸代谢不平衡

血浆氨基酸测定发现肝硬化失代偿患者血浆芳香族氮基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氮酸)减少，两组氨基酸代谢呈不平衡现象。正常人的芳香族氨基酸在肝脏中代谢分解。肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。正常时支链氨基酸主要在骨髂肌而不在肝脏代谢分解，胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低。最后使支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5：1降至1：1或更低。上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑与谷氨酰胺交换。支链氨基酸减少，则进入脑中的芳香族氨基酸增多，后者进一步形成假性神经递质(见前述)。肝硬化患者由于肝代谢障碍和血浆自蛋白含量降低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生5.羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，故也可能与昏迷有关。精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对氨中毒所致的实验性有逆转作用：对肝硬化昏迷患者有催醒作用。

　(四)氨、硫醇和短链脂肪酸的协同作用

除上述三种学说外，硫醇局限性可影响大脑功能，诱发肝性脑病，从呼出气中排出时，可有一种特殊气味，称为肝臭。8个碳原子以下的短链脂肪酸也可干扰脑的能量代谢，诱发肝性脑病。目前更多的学者认为毒物的协同作用在肝性脑病的发生机理占有重要地位。

肝性脑病的发病率为(0.08～0.10)/10万。1836年Bright首次描述了肝硬化患者发生头痛、谵妄表现;1954年首先提出了肝性脑病的概念。

(一)氨中毒学说

许多研究表明游离氨特别是脑组织中的游离氨浓度与肝性脑病的轻重程度之间有高度的相关性。氨是参与肝性脑病发生最主要的神经毒素，它可促进磷酸果糖激酶的活性，使葡萄精转他为丙酮酸和乳酸.从而减少葡萄糖向大脑的转运，干扰了脑细胞的正常代谢。脑组织中氨的清除主要依赖星形细胞中的谷氨酰胺合成酶途径，肝性脑病病人和模型动物脑中的谷氨酰胺台成酶活性下降，表明这种状态下脑中的谷氨酰胺合成受损。高血氨可直接抑制神经细胞的膜电位活动，损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊索的抑制性传导，抑制必备性传导从而发生相应的临床症状。高血氨还可增加α-酮戊二酸、谷氨酸、谷胺酰胺的代谢通路，使α-酮戊二酸减少，干扰了三羧酸循环和氧化代谢，引起ATP产生下降，导致脑内能量来源受限。另外高血氨可“干扰脑内氨基酸转运，使脑内氨基酶代谢发生紊乱。

(二)神经递质以及受体的改变

中枢神经系统正常功能的维持在一定程度上有赖于兴奋性神经递质与抑制性神经递质作用之间的平衡。目前已经发现的神经递质有数十种，主要的抑制性神经递质有γ氨基丁酸(GABA)、苯二氮卓类物质(BZs)、5-羟色胺等;主要兴奋性神经递质有去甲肾上腺素、多巴胺、谷氨酸、甘氨酸等。这些神经递质与其特异性受体结合来影响神经元传导。肝功能衰竭时，兴奋性神经递质与抑制性神经递质及其受体的数量厦功能发生改变，引起兴奋性神经递质与抑制性神经递质作用之间的平衡被打破，尤其是GABA/BZs与其受体结合后可改变神经元的跨膜电位，使Cl-大量内流，使神经细胞膜超极化，从而产生中枢神经抑制作用，导致病人出现精神神经症状。

　(三)血脑屏障受损

正常情况下血液中的毒性物质及蛋白质等大分子物质不能通过血脑屏障进入大脑。严重肝病病人由于多种原因使其血脑屏障被破坏，导致血液循环中的神经毒性物质进入大脑，损害脑细胞。加上血浆成分进入脑内，引起脑细胞间质和脑细胞水肿，从而影响中枢神经的功能。

(四)氨基酸代谢失衡

正常情况下芳香氨基酸在肝脏代谢，支链氨基酸在骨骼肌中代谢，支链氨基酸进入骨骼肌细胞时需要胰岛素的帮助。肝功能不全时芳香氨基酸的代谢发生障碍。胰岛素灭活减少，使芳香氪基酸增多，支链氨基酸减少。而芳香氨基酸是许多神经递质的前体，进入脑内后可引起神经递质的紊乱，从而导致病人出现精神神经症状。肝性脑病动物的血浆氨基酸分析表明.除Arg的浓度下降外，其余的氨基酸浓度均有显著升高。对肝性脑病病人尸体的脑匀浆分析表明，脑组织中Asp、Glu和Arg的浓度均有显著下降，且3种氨基酸浓度的下降与肝性脑病的严重程度有良好的相关性，其余的氨基酸浓度则都有不同程度的升高。说明支链氨基酸含量下降以及芳香氨基酸含量上升与肝性脑病有明显的关联，虽然并不一定起直接的作用。

祖国医学认为肝性脑病的病因病理系由于在肝脾病变所致气滞、血瘀、水停的基础上，再感受湿热、热毒之邪，内陷心包，或血瘀日久，瘀阻心窍;或水聚生痰、痰浊蒙窍;或阴精亏虚，心神失养而引发本病。其病机主要是肝阴耗伤，痰热瘀血蒙窍，神明失用。病理性质属本虚标实，本虚为肝阴虚兼脾气虚，标实为痰湿瘀血与热毒内盛。病之标本两方面常互相影响，如肝气郁滞，横逆犯脾，脾气虚弱，运化失健，水湿内停，结而成饮，聚而为痰，痰浊内生，久蕴不解，与气郁所化之热或外部内侵之邪热互相搏结，耗伤肝阴，阴愈伤，气愈弱，肝之疏泄更难畅达，必然气机郁滞更为加重。气滞则血瘀，血瘀于内，日久化热，血中郁热，更伤阴血，病发至此，已形成阴虚气弱，痰浊瘀热内蕴之势，气阴难以自复，实邪不会自祛，病势缠绵之中，若逢饮食不节，肥腻酒酿不戒，湿浊续留中焦，挟热上犯清窍;或治疗偏颇，利水伤阴太过;或痰热湿浊内聚之邪与日俱增，直到上逆蒙窍，病理演变如此错综复杂，故使病情处于反复发作之动态变化之中。在此种病理状态下治疗，若再处理失策，不能针对整体状况扶正祛邪，益肝阴、补脾气、化痰浊、清郁热、利水湿，或病者仍不能调情志、节饮食、远房帏，则使气阴愈虚，痰热水湿瘀血更盛，诸邪上逆难遏，神昏发病，直趋危重，此时或肝肾阴虚，肝风内动，甚或造成气虚阳微、阴竭阻脱、阴阳离决之危候。

二、肝性脑病的症状

　肝性脑病的症状

本病的主要临床特征是：扑翼样震颤.精神症状、脑水肿，头痛、呕吐、意识障碍。精神神经症状有下列几方面。

1.精神症状兴奋骚动，表情恐惧，奔跑挣扎，幻听、幻视，定向力障碍及谵妄。神志恍惚，发呆，目光无神，思维迟钝，言语刻板缓慢，表情痛苦。具有做作色彩。严重者发病后迅速进入昏迷。昏迷持续数分钟到数天不等，可反复多次发作。情绪兴奋，妄想，动作增多，言语不绝。经过一段时间后可转变为抑郁寡欢，情绪低沉，言语动作减少。行为紊乱，冲动，哭笑无常，思维内容紊乱，有生动的妄想幻觉，语言不连贯。

2.运动异常可出现不随意运动及运动、共济失调，此时患者有明显的体征。如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性等。同时患者可以有扑翼样震颤，具有一定的特征性。

3.脑水肿表现病人诉有剧烈头痛、呕吐等，但无明显的颅内压增高征象，体检有表情淡漠、嗜睡、记忆力及智力减退、痴呆、颈部抵抗感以及阳性的病理征;腰椎穿刺示压力增高。

根据意识障碍程度、神经系统症状和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到昏迷分为四期。

一期(前驱期)：为轻度性格改变和行为失常，如欣快感或淡漠少言。应答还准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显易被忽略。

二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍及行为失常为主。定向能力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完全简单的计算和智力构图(如搭积木等)，语言不清、书写障碍。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧及狂躁。腱反射亢进、肌张力增高，踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

三期(昏睡期)：以昏睡和精神昏乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但强刺激可以唤醒。醒时尚可应答问话，常有神志不清和幻觉。各种神志体征持续存在或加重，扑翼样震颤仍可引出。脑电图有异常波形。

四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时。对痛刺激和不适应体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射均消失，肌张力减低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛。脑电图明显异常。

以上各期之间并无明显界限，前后期临床表现可有重叠，病情发展或治疗好转时，程度可进级或退级。亚临床或轻微肝性脑病可投有任何临床表现，常规神经系统检查无异常，但视觉诱发电位可见明显异常，有人建议将其归为0期。

肝功能严重损害的肝性脑病患者常可有明显黄疸、出血和肝臭，易继发各种感染，并发肝肾综合征和脑积水等。

三、肝性脑病的治疗

肝性脑病的治疗

　HE目前尚无特效疗法，治疗应采取综合措施，一般包括以下四方面：①支持治疗，积极预防并治疗并发症;②确认并设法去除诱因，保持内环境稳定;③减少肠源性毒物生成及吸收，促进肝细胞再生;④直接调节神经递质的平衡，如用GABA/BZ复合受体拮抗剂，或间接调节，如可用支链氨基酸。消除诱因

一、治疗原则

积极消除诱因，避免或阻断肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的治疗策略，也是治疗的关键。因此，要注意积极防治消化道出血、拄制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等;尽量减少氨的产生、促进氧的代谢。对已发生的肝性脑病，在去除诱困的基础上，首先选用药物治疗，尽量恢复脑细胞功能。若病人对所有药物均无效.且无手术禁忌证，可根据病人情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术等治疗。

(一)去除诱因

大多数HE发生都有明显的诱因，如上消化遭出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、尿毒症、高蛋白饮食、服用an眠药或má醉药、感染等。这些诱因是可避免或可治疗的。治疗诱因、避免肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的策略，也是治疗的关键。具体措施包括限制高蛋白饮食、防止消化道出血、控制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等。

　(二)减少氨的产生

1.饮食调理饮食上以碳水化合物为主，限制蛋白摄入量，可酌情补充葡萄糖、充足的维生素C、B、K以及微量元素。有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入不宜超过70g/d，但不能低于40/d，以免引起负氮平衡。发生HE时，应严格控制蛋白质摄入量。能量供给以碳水化合物为主，每日供给热量5020.8~6694.4kJ(1200～l600kcal)。亚临床性肝性脑病(SHE)病人不必禁食蛋白质，但尽量以植物蛋白为主。Ⅰ~Ⅱ期的HE病人开始数日蛋白质摄入量应控制在20g/d以内，如病情好转，每3～5日可增加10g蛋白质.以后逐渐增加病人对蛋白质的耐受性。动物蛋白中牛奶、乳酪较肉制品为好;而植物蛋白又较动物蛋白好，因为植物蛋白含蛋氨酸和芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多.产氨较少。同时，植物蛋白含有非吸收性纤维，可加速肠管蠕动及减少毒物的吸收，故比较适用于HE病人。常规补充营养的方法是经胃管或静脉通道给予。

2.乳果糖和乳梨醇乳果糖(Lactulose)，又称半乳糖苷果糖，为人工合成的不吸收的双糖，由于人类小肠细胞的微绒毛缺乏分解乳果糖的双糖酶，所以乳果糖不被小肠吸收。其起效的初始部位在结肠，可被肠道内细菌分解成乳酸和醋酸，使肠道pH值降到6以下。使肠腔中氨的含量增加，而氨的吸收减少。另一方面，血中的氨通过肠粘膜向pH值低的肠腔渗透，并与肠腔内的H+结合，形成不被肠道吸收的NH-而随粪便排出体外。因而起到减低血氨的作用。同时乳果糖可减少肠道谷氨酰胺转换成氨或α-酮戊二酸的能力，从而减少氨负荷，降低血氨水平。乳果糖通过酸化肠道，有利于某些有益细菌如乳酸杆菌、双歧杆菌的生长，抑制某些使蛋白质分解的细菌如大肠杆菌、厌氧杆菌、肠链球菌的生长从而使肠道产氨减少。另外，乳果糖在肠道内被分解产生的小分子酸可使肠内渗透压增高，减少结肠内水分的吸收，小分子酸可促进肠蠕动，使肠道内粪便停留时间缩短，从而引起腹泻.以加速氨和其他有害物质的排泄。乳果糖因其治疗有效性和无严重的副作用，长期以来是使用最多的治疗肝性脑病的药物，对各种急、慢性HE均有一定疗效，它可使HE病人症状和脑电图明显改善，对亚临床肝性脑病(SHE)的病人也有显著疗效。乳果糖给药方式可采用口服和灌肠2种方法，口服剂量应视病人实际情况进行嗣节，一般以服用乳果糖后病人保持每日2~3次软便为宜。对于不能口服的病人可采取灌肠给药。乳果糖因甜度太大及高渗，服用后可产生腹胀、恶心。呕吐等不适，长期服用不易被病人接受。

乳梨醇(lactitol)是乳果糖第2代产品，为类似乳果糖的双糖，在小肠不被吸收，起效较乳果糖早，味微甜，口服更易被耐受。其他特点、疗效、适应证和易保存性与乳果槠粉剂相仿。自1982年以来乳梨醇已被用于HE的临床治疗。有学者对慢性HE病人口服乳果糖和乳梨醇共3～6月进行对比研究，以治疗后门体性脑病系数的改善程度及与药物有关的不良反应为观察指标，发现乳果糖组与乳梨醇组门体性脑病系数改善程度相似，两者无统计学差异，但乳果糖组的腹胀发生率明显高于乳梨醇组.提示乳梨醇对HE的治疗效果优于乳果糖。

3.抗生素为控制肠道细菌繁殖产氨，一般口服肠道不易吸收的抗菌药物，如新霉素0.5～1.0g，3~4/日。但仍有3%新霉素可从肠道吸收，故有肾功能不全者忌用。另外长期服用新霉素的病人中有少数出现听力或肾功能减损，服用新霉素不宜超过1个月。利福昔明(rifaximin)是与利福霉素类似的药物，它通过抑制细菌的RNA合成而起到抑菌作用，口服后不被肠道吸收，可有效地抑制葡萄球菌、肠球菌、链球菌的生长，但对肠杆菌无效，其治疗HE的疗效与乳果糖、新霉素相仿而病人对利福昔明的耐受性忧于后两者。Williams等研究证实，HE病人大剂量口服利福昔明(2400mg/d)，未出现明显不良反应，对于肝硬化合并I~щ期HE的病人，推荐剂量为1200mg/d。

(三)促进氨的代谢

1.谷氨酸盐谷氨酸钠(钾)在理论上可与氨结合生成为谷氨酰胺，常用剂量谷氨酸钠每天11.5g、谷氨酸钾6.3g，但谷氨酸盐呈碱性.使用时需注意机体的酸碱平衡。精氨酸理论上能通过促进鸟氨酸循环来降低血氨为酸性，与谷氨酸盐同时使用效果较好。

2.L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸(Lomithine-L-aspartate，OA)

L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸可以通过刺激谷氨酰胺合成，促进体内氯的转化与尿素的合成，从而降低慢性肝病时血氮水平。OA可使血浆谷氨酰胺浓度增加2倍，与骨骼肌谷氨酰胺合成增加程度一致，提示OA具有显著的降氨效应，可减轻脑水肿，抑制急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)后HE的发生。

3.苯甲酸盐苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。Uribe等研究17例高血氨的HE病人，用苯甲酸盐治疗，14例血氨降低，临床表现和EEG改善，另一项随机双盲前瞻性研究提示苯甲酸盐(5g，2/日)与乳果糖合用治疗急性肝性脑病疗效显著。

4.微量元素锌动物实验证实脑中锌含量下降与肝性脑病的神经抑制有关，肝性脑病病人在限制蛋白质摄入的同时也限制了锌的摄入，蔬菜又阻碍了锌的吸收，而尿素循环中有2种酶依赖锌，故理论上认为给乙酸锌可改善症状。但在2项大样本研究中，发现口服锌(200mg，3/日)能提高血浆锌浓度，但不能改善PSE系数。

　(四)维持水、电解质及酸碱平衡

水、电解质、酸碱平衡紊乱既是HE重要诱因，又是其严重的并发症，而HE病人常有严重的肝病如肝硬化、暴发性肝功能衰竭及肝肾综合征等。因此，维持水、电解质、酸碱半衡治疗较棘手。HE病人常出现低钾、低氯性碱中毒，而低钙、低镁血症也不少见。HE终末期则以高钾血症、代谢性酸中毒及稀释性低钠血症多见。镁离子是细胞膜Na+-K+-ATP酶的激活因子，镁离子缺乏时，钠离子内流，细胞内钾离子外溢.引起细胞内低钾;同时血钙向骨骼转移.引起低钙血症。因此，单纯补钾不易纠正低钾血症，单纯补钙也不能持久纠正低钙血症。临床上需严格参照病人尿量。适量补充钾离子，并同时补镁(常用门冬氨酸钾镁或硫酸镁)，补充钙离子常用葡萄糖酸钙或谷氨酸钙。稀释性低钠血症的处理，以限制水人量为主，多用渗透性利尿剂如甘露醇，排水多于排钠，可酌情使用。高钾血症及代谢性酸中毒多见于肾功能衰竭的少尿或无尿病人。行血液透析治疗，效果明显。

　(五)恢复脑细胞功能

1.支链氨基酸补充支链氨基酸的意义在于纠正支链氨基酸/芳香氨基酸失衡，减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用，纠正负氮平衡，促进蛋白质合成或贮存，提高血浆蛋白含量，改善病人营养。临床上以3种支链氧基酸组成的制剂或3种支链氨基酸加谷氨酸.天门冬氨酸、鸟氨酸组成的复台制剂，对纠正氨基酸失衡效果较好。

2.苯二氮卓受体拮抗剂苯二氮卓是突触后膜受体的配体之一，其抑制剂可抑制γ氨基丁酸(GABA)进入中枢神经细胞，改善病人的意识状态。20世纪80年代初的研究发现中枢神经系统中存在苯二氨卓(BZ)的特殊受体，它的分布与中枢抑制性递质GABA的受体分布相近似，GABA受体与BZ受体形成大分子GABA/BZ受体复台物，一定的BZ以及其他化合物能结合到这种受体上并起到增强GABA的抑制作用。HE发病机制的GABA/BZ假说由Jones等在93年前首先提出。之后的一系列研究发现，BZ配体水平在由爆发性肝衰竭所致HE的几种动物模型和死于Ⅳ期HE的爆发性肝衰竭病人的脑、外周组织和体液中以及慢性肝衰竭病人的血浆和脑脊液中明显增高，它们被认为对HE的发生起了重要作用。氟马西尼(flumazenil)是第一个特异性BZ类药物的拮抗剂，通过与中枢BZ受体结合，逆转其中枢药理作用。许多临床证据提示，使用氟马西尼等BZ受体的拮抗剂可改善动物模型和HE病人临床和电生理方面的表现。

3.其他治疗药物其他尚有中医中药治疗、胰岛素-胰高血糖素联合治疗、左旋多巴、澳隐亭等治疗方法。祖国医学对证施治。在西医治疗基础上采用大黄等中药口服或灌肠治疗取得了一定疗效。左旋多巴是真性神经递质多巴胺和去甲肾上腺素的前体物质，通过血脑屏障后进入脑组织，经代谢形成多巴胺，再转变为去甲肾上腺素，使正常的神经递质超过假性神经递质.恢复正常的神经传导。早期使用可能有效。它对HE的治疗作用还需进一步证实。澳隐亭是一种特异性的多巴胺受体促进剂，理论上能竞争性取代假性神经递质。刺激多巴胺受体，有特异性兴奋多巴胺受体的长效作用，可扩张血管，增加脑血流蹙，有利于恢复HE病人的神志。开始剂量每天2.5mg，逐渐增加剂量到每天15mg。

　(六)人工肝(artificialliver，AL)

AL是指具有部分肝脏功能的体外装置或方法。是借助非药物性治疗手段或装置，初步纠正由于肝功能衰竭所产生的严重代谢紊乱，清除所积蓄的各种毒性物质，使病变的肝脏尽快恢复，为进一步治疗创造条件。与以往单单进行保守疗法相比，AL真正建立起了肝衰通往全肝移植、肝再生之间的桥梁。

　(七)介入治疗

脾肾或胃肾等侧支循环与偶发性HE或慢性复发性HE发病有关，利用门体分流栓塞术等介入技术封闭分流的血管可能对HE有一定的防治效果。栓塞材料可为不锈钢螺栓或乳胶气囊等。Sakurabayash等应用介入技术封闭分流的血管，术后部分病人分流消失、血氨下降、脑电图改善，未再发生肝性脑病，提示能降低HE的复发率，且不增加曲张静脉出血的危险性。门体分流栓塞术的并发症有发热、一过性胸腔积液、腹水和轻微的食管静脉曲张等。

　(八)肝移植

1.肝细胞移植Schumacher等行肝细胞脾内移植，移植后肝细胞有正常的形态，能分泌胆汁并表达白蛋白mRNA，可减轻PSE临床表现，减轻星型细胞的变化，移植肝细胞降低血氨的保护作用随脾切除而消失。研究表明肝细胞能移植、扩增。对慢性肝功能不全的病人提供代谢支持。不同方法的肝细胞移植，如脾内、腹腔及腹腔内肝细胞微载体移植技术等均可显著延长HE病人的生存期。有学者认为以腹腔内微载体肝细胞移植的疗效较好。

2.原位肝移植(orhotopiclivertransplantation，OLT)

对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植不失为一种有效的治疗方法。由于移植手术技术的进步和抗排异技术的发展。原位肝移植的生存率明显提高。肝移植的成功为肝硬化并发症如肝性脑病等的冶疗提供了新的解决思路，但供体不足仍然是目前的主要困难之一。

　二、治疗策略

(一)注意亚临床肝性脑病的诊断，防止病情进一步恶化。

根据病人的病史、有关神经及精神症状、扑翼样震颤、肝功能异常、血氨升高、脑电诱发电位异常及血浆氨基酸谱的变化等临床资料，诊断HE并不困难。但亚临床肝性脑病(SHE)病人无意识障碍，工作和生活同常人无异，自我感觉基本良好，常被诊断为肝硬化代偿期，仅部分病人有性格、行为改变，或昼夜睡眠颠倒，一般检查手段不能确诊SHE.其诊断常依靠特殊检测手段，临床上易致误诊误治，因此，应注意亚临床肝性脑病的诊断，防止病情进一步恶化。

目前，SHE诊断方法主要有：①心理智能检测：包括语言试验、行为试验、顺序连接试验及连续反应时间试验等，以检测患者知识广度、理解力、概括能力、注意力、机械记忆力及声光反应能力等。在众多的检测方法中，韦氏成人智力量表为国内外HE研究者所熟知。该表分为语言量表、操作量表2项。语言量表有常识、理解、算术、两物相似、数字广度、词汇等6个检测项目;操作量表有数字符号、填图、木块图、图片排列、图像组合等5个检测项目。国内量表规定以90分为临界值，低于90分为异常。一般主张选灵敏度和特异性较高、能较全面反映整体水平的几项结合起来评定。其中，数字连接试验(NCT)A和B、数字符号试验、连线试验及Serial-Dotting试验等对诊断SHE特异性较高，经第11届世界胃肠病大会HE专题讨论会推荐已经成为标准检测疗法。而数字符号试验、木块图试验和NCT等是公认的对sHE诊断价值较高的检测方法，已在临床推广使用。②脑电诱发电位检测：包括脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位及体表诱发电位。声、光、电刺激病人的中枢神经系统后，其电活动度经计算机叠加技术处理后呈现的图形.能比较客观地反映被检查者兴奋性突触后电位和/或抑制性突触后电位等的异常，对SHE诊断、疗效观察等方面的应用明显优于常规脑电图检查，其中又以P300听觉诱发电位的敏感性最高。上述检测方法中，心理智能检测容易受到被检测者文化程度年龄、性别、职业等因素的影响，而脑电诱发电位对额叶，尤其是额前区病变的检测常呈阴性。因此，临床上一般同时作心理智能和脑电诱发电位检测，以提高SHE的诊断率。临床上一般将智力试验及脑电诱发电位2项之一或2项均异常者诊断为SHE。

　(二)按一定的程序积极防治肝性脑病。

首先应指导肝硬化病人进行合理的饮食调节，尤其是对于肝硬化失代偿期以及有HE病史的病人，更应控制蛋白质的摄入量，同时要注意一定的营养支持，保持机体正氮平衡，避免机体因营养不良而导致抵抗力下降。治疗诱因、避免肝性脑病的发生和进一步发展是最基本的治疗策略，也是治疗的关键，因此要注意积极防治消化道出血、控制感染、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、禁用损肝药物、禁止大量放腹水等。对已发生的肝性脑病，在去除诱因的基础上首先选用药物治疗。药物选用原则是先选用价格便宜、副反应小的药物，如口服乳果糖、乳梨醇等，以保持大便通畅(每日2～3次软便)、降低血氨。单用乳果糖或乳梨醇无效者可加用利幅昔明，以期获得协同作用。对蛋白质耐受差者可给予支链氧基酸治疗以恢复正氮平衡，并调节氧基酸代谢紊乱。中医治疗HE有独到之处，可酌情选用。氟马西尼因价格昂贵，建议在上述药物治疗无效时选用。若病人对所有药物均无效，且无手术禁忌证，可根据病人情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术。目前各种治疗措施效果均不是很理想，因此，一方面要积极防止HE的发生;另一方面有必要对肝性脑病的发病机制作进一步的研究，从而为设计新的、更有效的药物提供新的思路和理论依据。

　(二)中医治疗

1.痰热交阻主证：神昏深重，谵妄昏狂，周身灼热，腹胀、肝臭、黄染、大便秘结，小便短赤，舌紫绛，苔黄燥，脉弦数。

治法：清热通瘀、开窍醒神。

例方：星地清络饮。

常用药：广星角、生地、黄连、石膏、赤芍、丹皮、生大黄、山栀子、金钱草。

应急措施：醒脑静注射液20ml加入葡萄糖液中静脉滴注。丹参注射液16ml加入葡萄糖液中静脉滴注。

2.痰火扰心主证：神志错乱，胡言乱语，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸急粗，喉间痰鸣，痰黄稠粘，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，开窍醒神。

例方：黄连温胆汤。

常用药：黄连、制半夏、枳实、陈皮、竹茹、胆南星、黄芩、菖蒲、郁金。

应急措施：醒脑静注射液20ml加入葡萄糖液中静脉滴注。清开灵注射液40ral加入葡萄糖液中静脉滴注。

3.痰湿蒙蔽主证：神志痴呆，语言错误或意识朦珑，言语不清，甚则深度昏迷，面色垢滞，恶心呕吐，舌苔白腻，脉沉滑。

治法：涤痰开窍。

例方：涤痰汤合苏合香丸。

常用药：制半夏、制南星、陈皮、云苓、枳实、竹茹、菖蒲、沉香、麝香、丁香。

应急措施：艾灸：取印堂、百会、涌泉穴。苏合香丸1丸，口服或鼻饲。

4.阴阳衰竭主证：神志昏迷，气息微弱，面白唇淡，大汗淋漓，四肢厥冷，或口干汗出，舌质嫩红或淡，脉细数或脉微欲绝。

治法：回阳救逆、益气敛阴。

例方：参附汤合生脉散。

常用药：人参、附子、沙参、麦冬、五味子、党参、甘草。

应急措施：参附注射液10ml加入50%葡萄糖液40ml内静脉注射，每15～30分钟1次，连续3～5次后，用50～100ml加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注。丽参注射液20ml加入50%葡萄糖液40ml内静脉注射，每15～30分钟1次，血压稳定后改为适当剂量静脉滴注。

(三)临床治疗思维

1.肝性脑病患者意识水平的下降经治疗一般是可逆的，重视综合处理是取得满意疗效的基础。结合实验室检查全面明确病人各系统状态，及时纠正相关的病理损害是必要的。

2.对于慢性肝病反复出现肝性脑病患者，应观察分析其发作规律、发作时间。平时在针对肝硬化等病变治疗中，即应注意补充支链氮基酸。如一旦出现肝性脑病之先兆表现，应尽快施加其它措施，如口服乳果糖、静脉滴注降血氨药等。

3.治疗中尚须注意用药的适度，如过分积极的纠正低钠血症可以促进中心性脑桥髓鞘破坏，后者可能是治疗过程中引起的并发症，而非肝性脑病本身的神经系统病变。再者出血时不宜滥用止血药，应警惕有无播散性血管内凝血。

4.中医治疗本病应注意标本兼治。多数病例在出现肝性脑病之前曾有或正在服用西药、中成药或中药汤剂，此阶段如用药适当，在益肝阴、补脾气之同时，予以化湿利水、豁痰清热之药，将会有助于避免本病的发生。临床上常因治则欠妥、药力不足、或者用药太过如过度攻泻，从而诱发本病。此时应尽快加用开窍醒神、化痰降逆之药。临床上可参考本篇所述之分型辨证，但不可拘泥，应注意在固本扶正之基础上，灵活加用各种不同证型之治则，如通泻湿热，清降痰火，利气行水，豁痰开窍等，或据病情综合用药，才有可能取得较好效果。

【临床参考】

1.王伯祥主编之《临床肝胆病学》论及中成药治疗肝昏迷方面，提出安宫生黄丸及紫雪丹虽均为常用药，但有人主张用紫雪丹。因安宫生黄丸为辛窜开窍之品，常可引起血证，应尽量少用。而紫雪丹含芒硝、硝石可泻热散结，石膏、寒水石、滑石清泻实火，且散剂由鼻管饲入，不会堵塞鼻孔;安宫生黄丸为药丸，研碎后往往不能全部溶化，易堵塞鼻饲管孔，且药价昂贵，因此临床上用开窍药治疗肝昏迷应将紫雪丹列为首选。

2.哈尔滨医科大学二附院分析对照128例肝昏迷中死亡与苏醒病例，认为采用中西医结合治疗，除用谷氨酸钠、补钾、激素、抗菌素、脱水剂、吸氧、鼻饲足量葡萄糖，控制输液量外，如能在昏迷前期口服安宫生黄丸或至宝丹2～3次后，能减轻躁动，不致进入昏迷期。在苏醒后如有抽搐，眩晕等肝风内动证，应予平肝潜阳法(用天麻、钩藤、石决明、寄生、茯神);如有脉微欲竭的气衰阳竭证，则用益气助阳法(用黄芪、干姜、附子、菖蒲、远志、苍术);服中药后常迅速好转，收到扶正祛邪，防止复发的效果。

3.王伯祥主编之《临床肝胆病学》载胡林华等用生大黄治疗7例肝炎后肝硬化并发肝昏迷患者，除一般措施外，用生大黄煎液灌肠，对合并食道静脉出血者，在插入三腔管后用生大黄12g煎液从胃管中注入，7例肝硬变共出现肝昏迷12次，经治疗11次神志转清，另l例次因临终前昏迷，所以未能逆转。昏迷多在24小时神志转清，个别48小时内清醒，4例次因食道静脉大量出血，在三腔管之胃管中，注入大黄粉后，有2例未出现昏迷，另有2例次昏迷后随着肠道中积血排出，神志迅速转清。使用生大黄清洁肠道之主要优点为既能清除腹部胀气，如重症肝炎常出现难治性腹部胀气，经用大黄几乎无腹胀出现;又有防治肠道感染、消化道出血，迅速排除肠道积血等作用。

四、肝性脑病的保健

　肝性脑病的保健

保健：

轻微型肝性脑病，患者常常无明显异常，经积极治疗多能好转，重型肝性脑病可能会由于中枢抑制而危及生命;反复发作或治疗依赖性肝性脑病的预后较差，肝昏迷程度越深，预后越差，死亡率越高，其中Ⅲ期、Ⅳ期肝性脑病的存活率小于30%。

肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。开始数日要禁食蛋白质，供给足够的热量(1200-1600Kcal)，热量以碳水化合物为主，不能进食者可予鼻饲，脂肪能延缓胃的排空应少用。如果胃不能排空者可进行深静脉插管灌注25%的葡萄糖，每日入液量控制在1500-2500ml之间。但有研究显示，肝性脑病时延长限蛋白时间可致营养不良而使肝性脑病的预后恶化，而正氮平衡有利于肝细胞的再生及肌肉组织对氨的脱毒能力，因此在神志清醒后可逐渐给予蛋白饮食，20g/d，每3-5日可增加10g，直至其最大耐受量，通常为40-60g/日或1.2g/(kg·d)。蛋白种类以植物蛋白为主，因植物蛋白含甲硫氨酸.芳香族氨基酸较少，而支链氨基酸较多，且能增加粪氮的排出;同时植物蛋白中含有非吸收的纤维素，被肠菌酵解产酸有利于氨的排出。低血钾、碱中毒是诱发肝性脑病的重要因素，应尽量避免发生，保持水、电解质和酸碱平衡。维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B、C、K。此外，可给ATP，辅酶A。适当补充血浆、白蛋白以维持胶渗压、促进肝细胞的修复。

日常生活中要注意自己的蛋白耐受程度，尽量避免过高蛋白饮食。

预防肝性脑病的预防

1、预防并及时治疗消化道出血：预防门静脉高压症并上消化道出血最根本的办法是降低门静脉高压或治疗食管胃底静脉曲张，一旦出现上消化道出血应及时给予止血，并及时清除胃肠道积血。

2、预防和控制各种感染：如肠道感染，原发性细菌性腹膜炎，坠积性肺炎，褥疮感染及败血症等，常是肝性脑病的重要诱因，应及时合理地给予抗感染治疗。

3、防治便秘可给予乳果糖，山梨醇，果导，番泻叶，大黄，山梨醇，硫酸镁等酌情口服，也可给予开塞露塞肛，必要时给予清洁灌肠。

4、预防和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

5、慎用镇静药，禁用含硫，含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术，创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。