高渗性非酮症糖尿病昏迷的饮食禁忌其治疗方法有哪些

一、高渗性非酮症糖尿病昏迷的饮食禁忌

一、三大营养物质比例要合理：糖尿病人实际上与健康人一样，对三大营养物质（脂肪、蛋白质、糖）的摄入要比例合理，否则会在肝脏这个“化工厂”互相转化，耗费很多的能量。所以现在一般规定总热量中脂肪占30%（25%-35%）,蛋白质占16%（10-%20%）,糖占55%-60%,甚至有人主张可达65%。

二、控制总热量：首先强调对每天总热量的限制，以维持理想体重或标准体重为原则。如一个中等活动量的成年人，平均每日每千克体重需热量25千卡。不过具体要视每个病人的情况和活动量灵活掌握，对劳动强度大的体力劳动者、处于成长期的青少年、孕妇、乳母或合并有其他消耗性疾病的人应适当提高热量。而对超重和肥胖的人则应减少热量才能达到减重和治疗的目的。

三、放宽对碳水化合物的限制：目前中的碳水化合物的含量已由胰岛素问世以前的9%提高到60%,但具体要视病人血糖、血脂的水平和病人的饮食习惯而定。

四、脂肪和胆固醇的限量：目前美国对糖尿病人脂肪摄入量的限制与美国心脏病学会推荐的一致，即每日脂肪数量不能超过每日总热量的30%,以不饱和脂肪酸为主，其中饱和脂肪酸含量应小于10。

五、适当限制蛋白质摄入量：传统上强调要糖尿病人多吃蛋白质，少吃碳水化合物，实际上目前一般人的蛋白质摄入量已经超过了正常营养的需要。做到主食，粗细粮搭配，副食荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合患者的饮食习惯和经济条件，以保证患者摄取营养而平衡的膳食，注射胰岛素的患者必须按时按量进食，以免发生低血糖。

老年人代谢率低，用药容易发生低血糖，尤其是服用一些长效磺脲类如优降糖时，应注意酌情在上午9～10点，下午3～4点或睡前加餐，防止发生低血糖。活动多时也应注意适当增加主食或加餐。

二、高渗性非酮症糖尿病昏迷的症状有哪些

1.病史

多为老年人，多发生在50～70岁，男女患病率大致相同，约半数已知患有糖尿病，约30%有心脏病史；约90%患有肾脏病变。

糖尿病类型：多为2型糖尿病；少数可为1型糖尿病，多与DKA并存；偶可发生于皮质醇增多症，肢端肥大症等伴糖尿病的病人。

2.起病方式

较慢，病人在发病前数天至数周，常有糖尿病症状逐渐加重的临床表现，包括烦渴多饮，多尿，乏力，头晕，食欲缺乏及呕吐等。

3.脱水及周围循环衰竭

病人常有严重的脱水征，可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，舌干并可有纵行裂纹，患者有周围循环衰竭时，脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不全，直立性低血压，站立后收缩压降较平卧时低1.3kPa（10mmHg）以上，不少病人就诊时已处于休克状态，但因脱水严重，体检时可无冷汗发现，有些病人虽有严重脱水，但因血浆的高渗状态促使细胞内液外出，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍然维持正常。

4.神经系统症状和体征

约半数病人意识模糊，1/3处于昏迷状态，部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重，HNDC患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大，国外有人发现，当患者血浆有效渗透压超过320mmol/L时，即可出现精神症状，如淡漠，嗜睡等；超过350mmol/L时，40%的患者可有神志模糊或昏迷，但也有些患者血浆有效渗透压是缓慢上升的，就诊时虽已超过400mmol/L，患者仍处于清醒状态。

神经系统体征：如癫痫大发作，一过性的偏瘫，肌肉松弛或不自主的收缩，失语，同侧偏盲，视觉障碍，眼球震颤，幻视，半身感觉缺失，巴宾斯基征阳性和中枢发热等，这些体征提示患者可能与因脱水，血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关，这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复正常，也有少数在HNDC纠正后一段时间内仍可遗留某些神经，精神障碍的症状。

5.伴发病的症状和体征

患者可有高血压，肾脏病，冠心病等原有疾病表现；肺炎，泌尿系统感染，胰腺炎等诱发病表现；以及脑水肿，血栓形成，血管栓塞等并发症表现，患者的体温多正常或轻度升高，如体温降低，则提示可能伴酸中毒和（或）败血症，应予以足够重视。

三、高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病原因有哪些

1.应激和感染

如脑血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发。

2.摄水不足

老年人口渴中枢敏感性下降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主动摄水的幼儿等。

3.失水过多和脱水

如严重的呕吐、腹泻，大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗，透析治疗等。

4.高糖摄入和输入

如大量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等更易诱发。

5.药物

许多药物均可成为诱因，如大量使用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米（速尿）等利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等。均可造成或加重机体的胰岛素抵抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。

6.其他

如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降。也可成为诱因。

总之，临床上几乎所有的HNDC病人都有明显的发病诱因，动物实验也说明高渗性昏迷的发生，除原有的糖尿病基础还有明显的促发因素，救治时应予查询和去除。

四、高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗方法有哪些

1.治疗原则

总则基本上同DKA，包括搜寻并除去诱因；密切观察病情变化，及时并因人而异地施行有效的治疗；治疗关键是纠正严重脱水，恢复血容量，纠正高渗状态及其相关病理生理变化；治疗方法包括补液、使用胰岛素、纠正电解质紊乱及酸中毒等。

2.一般措施

（1）立即送监护室按危重症救治，并做好监护及治疗记录（同DKA）。

（2）立即开放静脉并进行以下检查：血糖、电解质、血肌酐、BUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及酮体、心电图。

（3）从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。

（4）老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。

3.补液

积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施，对患者的预后具有决定性的作用。对HNDC患者单纯补液即可使其血糖每小时下降1.1mmol/L（20mg/dl）。有人认为，部分HNDC患者可单用补充液体和电解质而不用胰岛素的方法获得满意的疗效。反之，如果在未充分补液的情况下即大量使用胰岛素，则可因血糖及血浆渗透压的急剧下降，液体返回细胞而导致血容量的进一步的下降，甚至发生休克。

4.补液总量

HNDC患者的失水程度多比DKA严重。估计可达发病前的体液的1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的体征常不能充分反映失水的严重程度。

补液总量的估计：

（1）精确估计困难，一般可按病人体重的10%～12%估算，补充总量多在6～10L，略高于失液总量的估计值。这是因为考虑到在治疗中，尚有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失的缘故。

（2）按血浆渗透压估算病人的失水量，计算公式为：

病人的失水量（L）=[病人血浆渗透压（mmol/L）-300]/[300（正常血浆渗透压）]?体重（kg）？0.6

由于实测血浆渗透压需要专门的渗透压计，按公式计算则需等候电解质结果，故临床上并不常用，可供参考。

5.补液种类

包括生理盐水、半渗盐水或半渗葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血浆、5%葡萄糖液及葡萄糖盐水等。对于输液种类的选择，归纳起来，原则上可按以下3种情况酌情选择：①若病人血压正常或偏低，血Na<150mmol/L者首先用等渗液，若血容量恢复，血压上升而血浆渗透压仍不下降时再改用低渗液；②血压正常而血Na>150mmol/L者，可开始即用低渗液；③若病人有休克或收缩压持续<10.7kPa者，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。

（1）生理盐水：

0.9%生理盐水的渗透压为308mmol/L，能迅速有效地补充血容量，纠正休克，改善肾功能并降低血糖。但在HNDC治疗中大量使用生理盐水可使患者血钠和血氯升高，应予以注意。生理盐水可用于治疗开始，化验结果尚未回报时。①在患者血压低，血钠≤150mmol/L时，不论血浆渗透压高低，都可使用生理盐水；②如患者血压低，即使血钠稍高于150mmol/L仍可用生理盐水，同时辅以胃肠道补水，并每小时监测血钠的变化；③在治疗过程中如先使用半渗溶液，当血浆渗透压降至330mmol/L以后，也应改用生理盐水。

（2）半渗溶液：

包括0.45%盐水和2.5%葡萄糖液，其渗透压分别为154和139mmol/L，能迅速有效地降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水，在无明显低血压而血钠>150mmol/L，应使用半渗溶液。有人认为，大量的低渗溶液可使血浆渗透压过度降低，又不能有效地维持血容量，还有引起溶血、脑水肿和延迟休克纠正的危险，所以多数人主张应慎用半渗溶液。但也有不少人认为，生理盐水不能提供游离水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半渗溶液应用的危险性并不象估计的那样大，不用过分顾虑其不良反应，只要无明显的血压低，在密切观察下适量使用半渗液，对病情的改善更有益处。

（3）全血、血浆和右旋糖酐：

HNDC病人有严重低血压（SBP低于80mmHg，即10.7kPa）时或休克患者，可使用：①全血、血浆或含10%右旋糖酐的生理盐水500～1000ml予以纠正。如同时有血钠>150mmol/L，可联合使用全血（或血浆）与半渗溶液。有人甚至主张将全血（或血浆）与5%葡萄糖液联合使用。也有人认为全血的使用可能使血栓栓塞发生的可能性增加，应予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水肿和肾衰竭的可能性，在有心脏病、肾功能减退及严重脱水的患者应慎用。此外，右旋糖酐可能影响血型鉴定和交叉配血，如有输血的可能，应先进行上述检查，再使用右旋糖酐。

（4）5%葡萄糖液及5%葡萄糖盐水：

5%葡萄糖液（渗透压278mmol/L）虽为等渗，但其浓度约为血糖的50倍，5%葡萄糖盐水（渗透压586mmol/L）的渗透压则约为血渗透压正常值的2倍。因此，治疗早期二者均不应使用，以免加剧高血糖、高血钠及高渗状态。但如患者血钠甚高，血糖又不太高，可在用足胰岛素的前提下，使用5%葡萄糖液。在HNDC治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）左右时，则应改用5%葡萄糖液，如果同时血浆渗透压过低，亦可用5%葡萄糖盐水。

归纳之，输液种类的选择大致可按：①凡血压正常或偏低、血Na<150mmol/L者，首先用等渗液（0.9%NaCl）。血Na>155mmol/L者可首先选用低渗液（0.45%NaCl）。②若病人收缩血压<80mmHg者除补等渗溶液外应间断输血浆或全血。

6.补液速度

原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml，或头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2（含头4h输入量）加上当天尿量，余量在24小时内补足。

7.补液方法

（1）多数主张根据患者实际情况而略有差异

一般情况下，在治疗的前2h输生理盐水2L;以后的6h内，根据病人的血压、血钠及血浆渗透压情况，每2h输液1L;治疗的8～24h内，则可每2h输液0.5L，直至体液补足。至于治疗2h后补液的种类，则根据病人的情况而定。血浆渗透压仍高者可使用半渗溶液，血浆渗透压降至330mmol/L或血压仍低者使用生理盐水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血浆渗透压均低者可使用5%葡萄糖盐水等等。

为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余2/3应在入院后24h内补足。由于输液量很大，常需要开辟一条以上的静脉通路，并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液。

（2）胃肠道补液：

HNDC时，尤其是老年患者，尽量经胃肠道补充，此法有效而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好；不能口服者（昏迷），可不失时机的下胃管补充。给予温开水即可，速度可达1～2L/h，尿量>30ml/h后，可每500ml加10%氯化钾10～20ml。同时配合采用0.9%氯化钠溶液静脉点滴，前4h可给予总量的1/3，速度以每小时250～500ml为宜（考虑到心功能状态和老年人），以后可2～3h500ml，直至血糖降至13.9mmol/L后，改输5%葡萄糖或糖水（同上）。

（3）若经输液4～6h仍无尿者可予呋塞米40mg静脉注射。

（4）老年人和心功能不良者

为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。