先天性胆道闭锁胆道闭锁的致病因

一、先天性胆道闭锁的致病因

1.遗传病因学说

一般认为BA并非一种遗传性疾病。然而，Smith等曾报道了一对双卵双胞胎姐妹和她们的一个同胞兄弟均患BA的家族性聚集案例，加之他们以往记录的29例家族性BA案例，支持BA是由遗传性和获得性因素共同作用的假说。通常认为，BA患者可能存在某些易感基因，它们包括DLK1，CTGF，ICAM-1，INV，CFC1，jagged1，MIF等。

2.病毒感染学说

病源的研究热点主要集中于巨细胞病毒(CMV),轮状病毒(RRV)，呼肠孤病毒III型和人乳头瘤病毒(HPV)。

3.免疫损伤学说

1993年，Schreiber提出“多重打击”假说，认为某种病毒或毒素侵入胆管上皮内，导致胆管上皮表达新的抗原，该抗原被T细胞识别，引发了自身免疫反应，最终导致胆管上皮损伤和肝外胆管的纤维化。Chuang等认为先天性免疫在BA发生中也起着重要的作用，BA患儿可能存在某种遗传缺陷，导致机体对未知病原体的易感性增强，通过刺激免疫细胞的模式识别受体(PRR)激活了先天性免疫系统，该系统与获得性免疫系统共同作用导致BA发生和进展。

　4.发育不良学说

胚胎型BA在出生前就可以检测到胆道系统的异常变化。Hinds等曾对194例BA患儿的产前超声进行研究，其中9例诊断为胆道囊性畸形(占总数的4.6%)。产前消化酶的研究显示BA导致的胆汁梗阻在胚胎时期就已经发生，为BA发生于胚胎时期提供了证据。除产前诊断外，胚胎发生学方面的研究也为BA的发育不良学说提供了有力证据。

二、婴儿持续黄疸警惕胆道闭锁

先天性胆道闭锁是导致婴幼儿黄疸的主要原因之一，国外大量的统计资料均显示，胆道闭锁占婴幼儿黄疸病因的1/3，另外2/3病例则为婴幼儿肝炎和遗传代谢性疾病。

目前胆道闭锁在国际上已不是不治之症。60%～70%的患儿可以通过肝门空肠吻合手术治愈，另外30%～40%的患儿需要借助于肝移植手术来挽救生命。

目前在我国胆道闭锁的治疗水平与国外比较尚有差距，主要原因是患儿确诊较晚，开始常常被误诊为“乳儿肝炎”，试验治疗几个疗程不见好转后，才想到胆道闭锁的可能，这时患儿的年龄往往已超过3月，错过了手术时机。通过临床研究发现，当患儿年龄大于3月时，肝脏往往出现不可逆性的纤维化。而纤维性肝硬化一旦形成，即使手术，肝功能也难以恢复。

因此为了提高诊断水平，必须对胆道闭锁有足够的认识，提高对其的警惕性，以达到早期治疗的目的。胆道闭锁患儿一般在生后10天左右出现皮肤、眼球黄染。

尿色发黄，呈豆油样。大便发白，严重时呈白陶土样。黄疸重时，胆汁可从肠壁渗出覆盖在大便表面，大便可呈淡黄色，但若在阳光下晾晒几分钟后即呈白陶土样。

体格检查：患儿可有肝大，有时可伴脾大，晚期肝质地发硬。目前对于胆道闭锁的诊断，尽管有各项生化检查、b超、ercp等可对临床提供帮助，但明确诊断仍十分困难。

现在可通过腹腔镜检查，仅在腹部切一3毫米的小孔置入腹腔镜，即可观察胆囊及肝外胆道的发育情况，并且可以同时进行胆道造影和活检，达到早期确诊的目的，目前该方法已成为最可靠的诊断手段。

三、胆道闭锁术后远期并发消化道大出血的抢救措施

1临床资料

1989年～2000年，本科收治胆道闭锁并行手术治疗患儿共110例，术后2～9年因出现消化道出血再次入院5例，年龄为2～10岁，其中1例反复出血10多次。患儿均表现为烦躁、腹痛，不同程度的呕血或排血性大便。查体：腹胀，肝脏硬实，贫血貌，黄疸。入院后予禁食、静脉输液输血、镇静、止血、对症治疗，对患儿实行心理护理和基础护理，对患儿及家长进行健康教育，其中4例治愈出院，1例因肝硬化严重，肝昏迷死亡。

2护理与抢救

2.1心理护理患儿从小就知道自己有病，并受父母情绪影响，多有自卑感。在发生消化道出血时，都表现惊慌、恐惧。本组病例有2例年龄较大者表现出明显的心理变化，其中1例表现出恐惧感和频死感;另外1例则表现为强烈的求生欲，要求医生积极抢救他。这时候让其最熟悉的亲人陪伴，如母亲、祖母等，使其感到安全、安慰，情绪稳定，减少哭闹，减轻出血和防止继续出血。

由于患儿病情长，对护理人员非常熟悉、信赖，所以我们用肯定的态度表示，只要他的配合，肯定能治愈。轻柔的动作，过硬的技术，进一步赢得信任和增强其信心。常主动询问、安抚患儿，鼓励他说出不适之处和感受，给予帮助和解决，使其得到舒适、安全。患儿情绪激动或燥动，应做好安全保护措施，必要时选择性使用镇静止痛药物。病情允许时，由家人讲故事，让他在床上听录音机和轻微活动等。耐心倾听父母亲的诉说，对此表示理解同情，简述疾病治疗方案和预后，他们在治疗中所起作用。取得父母亲及患儿配合，营造轻松的治疗气氛。

2.2止血措施

2.2.1凝血酶原与去甲肾上腺素的应用凝血酶原是一种安全有效的口服止血药，它直接作用于凝血过程的第三阶段，促进溶胶状态下的纤维蛋白原迅速转变为不溶性纤维蛋白，在其它有形成分参与下网状沉淀形成凝血模块;还有促使上皮细胞生长而加速愈合的作用[1]。而去甲肾上腺素则有收缩血管作用。本组病例中，选择凝血酶原200～400U加入2～5℃的冰盐水20ml中，或去甲肾上腺素1U加入2～5℃冰盐水中，两者交替从胃管注入或直接口服，每4h1次。对于清醒和合作者，选择经口服更佳，因为消化道出血的患儿此时多禁食，有饥饿和口渴感，乐意接受;另外溶液从口经食道到胃部，达到全程止血效果，尤其适用于合并食道、胃部出血患儿。值得注意的是，溶液状态下的凝血酶活力下降很快，应现配现用。

2.2.2内窥镜下止血近几年来由于内窥镜的发展，内窥镜下注射硬化剂是小儿门静脉高压所致食管静脉曲张破裂出血的主要治疗方法[2]。通过内窥镜，了解出血部位和出血情况，并通过注射硬化剂，达到止血目的。因小儿的特点，多需要在基础麻醉下进行内窥镜检查，故治疗前应禁食禁水8h，治疗后要禁食禁水4h，同时动态观察止血效果并按胃镜检查术后护理。

2.2.3一般处理在成年人食管胃底静脉破裂病例可采用三腔二囊管压迫，但由于小儿特点和缺乏供应商，本组病例未使用。出血时，应禁食，必要时停留胃管行胃肠减压，迅速建立静脉通道，进行输液输血，以输液中加入甲氰咪胍和止血药物静脉滴注，抑制消化液分泌，减少出血[3]。

2.3黄疸的观察本组病例均是先天性胆道闭锁行肝门-空肠Roux-Y吻合术(即葛西手术)。由于消化道大出血，机体抵抗力下降;肠道内的积血积气令肠内细菌菌落改变，胃肠蠕动减慢;引起逆行感染，发生不同程度的胆管炎，重新出现阻塞性黄疸。患儿全身皮肤巩膜黄染，大便颜色变浅，陶土便，尿液颜色加深，浓茶尿，肝脾肿大，甚至腹水，肝功能进一步受损。予抗感染、支持治疗，观察记录皮肤巩膜消退情况，大小便颜色变化，腹围大小。患儿都有不同程度上的肝硬化，肝脏功能受损，进行止血、扩容抗休克、纠正酸中毒的同时，予护肝治疗。

2.4一般护理患儿病情长，耐受能力差;腹胀明显，活动无耐力;加强基础护理是减少护理并发症的主要手段。首要是定时监测生命体征，了解呕吐/排便的次数、频率，观察记录呕吐物/排出物的性质、颜色和量，分析出血情况，及时向医生反映病情变化。由于胃肠道内积血的破坏吸收、并发胆管炎，患儿多有中度热至高热，予积极降温处理，减少能量的消耗。本组病例中5例均表现出乏力、消瘦、汗多，及时更衣，擦汗，协助翻身拍背每小时一次，每天床上浴1～2次。排便次数增多时注意肛周皮肤护理，及时清洁呕吐物和更换衣服床单。呕吐时平卧头侧位或半坐卧位。病情允许时，指导家长选择高热量低蛋白流质或清流质，鼓励患儿少量多餐进食。

2.5食物的选择高蛋白高脂肪的食物可增加肝脏的负担，因此本组病例停止出血后，指导家长选择高热量低蛋白食物。避免进食干硬、粗糙、味道浓烈、刺激性大的食物;食物可以是清流质、流质、半流质或软食。注意维生素的摄入，选用复合维生素片、果汁、果泥，或低渣蔬菜、瓜类。不适宜进食温度过高的食物或水，以温冷为宜。

2.6出院指导除了注意食物的选择外，还应坚持护肝治疗和随诊。让家长掌握服药的方法，让患儿按时按量坚持服食护肝药;要求家长定时带患儿回医院复诊，跟踪治疗。如患儿出现腹痛、呕吐出血性物、排黑便，甚至脸色苍白、四肢湿冷等，应尽快到医院就诊。

四、治疗先天性胆道闭锁

(一)外科治疗1959年以来，自Kasai施行肝门肠管吻合术应用于所谓"不可治型"病例，得到胆汁流出，从而获得成功，更新了治疗手段。

据报告60天以前手术者，胆汁引流成功达80～90%，90天以后手术者降至20%。在2～3个月间手术成功者为40～50%，120天之后手术难有希望。

手术要求有充分的显露，作横切口，切断肝三角韧带，仔细解剖肝门区，切除纤维三角要紧沿肝面而不损伤肝组织，两侧要求到达门静脉分叉处。

胆道重建的基本术式仍为单RouxY式空肠吻合术，亦可采用各种改良术式，各有特点，一般均作外瘘，以便观察胆流。术后应用广谱抗生素、去氢胆酸和强的松龙利胆，静脉营养等支持疗法。

(二)术后的内科治疗第1年要注意营养是很重要的，一定要有足量的胆流，饮食处方含有中链甘油三酸脂，使脂肪吸收障碍减少到最低限度和利用最高的热卡。

需要补充脂溶性维生素A、E和K。为了改善骨质密度，每日给维生素D3，剂量0.2μg/kg，常规给预防性抗生素，如氨苄青霉素、先锋霉素、甲硝哒唑等。利胆剂有*3～5mg/kg/24h或消胆胺2～4g/24h。

门脉高压症在最初几年无特殊处理，食管静脉曲张也许在4～5岁时自行消退，出血时注射硬化剂。出现腹水则预后差，经限制钠盐和利尿剂等内科处理可望改善。

胆道闭锁不接受外科治疗，仅1%生存至4岁。但接受手术也要作出很大的决心，对婴儿和家庭都具有深远的影响，早期发育延迟，第1年要反复住院，以后尚有再次手术等复杂问题。