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慢性肺源性心脏病的临床表现 慢性肺源性心脏病的诊断及治疗

导读:呼吸衰竭常见诱因为急性呼吸道感染,多为通气障碍型呼吸衰竭(ⅱ型呼吸衰竭),低氧血症与高碳酸血症同时存在。

一、慢性肺源性心脏病的临床反应

1.肺、心功能代偿期(包括缓解期)

本期主要临床表现为慢性阻塞性肺气肿。表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。体检有明显肺气肿体征,由于胸膜腔内压升高,阻碍腔静脉回流,可见颈静脉充盈,桶状胸,呼吸运动减弱,语音震颤减弱,呼吸音减低,呼气延长,肺底听到哮鸣音及湿音,心浊音界缩小,心音遥远,肝浊音界下降,肝大伴压痛,肝颈静脉反流阳性,水肿和腹腔积液等,常见下肢水肿,午后明显,次晨消失。肺动脉瓣区可有第二心音亢进,提示肺动脉高压。

2.肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)

本期临床主要表现以呼吸衰竭为主,或有心力衰竭。

(1)呼吸衰竭常见诱因为急性呼吸道感染,多为通气障碍型呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭),低氧血症与高碳酸血症同时存在。低氧血症表现为胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等。当动脉血氧饱和度低于90%时,出现明显发绀。缺氧严重者出现躁动不安、昏迷或抽搐,此时忌用镇静或催眠药,以免加重二氧化碳潴留,发生肺性脑病。高碳酸血症表现为皮肤温湿多汗、浅表静脉扩张、洪脉、球结膜充血水肿、瞳孔缩小,甚至眼球突出、两手扑翼样震颤、头昏、头痛、嗜睡及昏迷。(2)心力衰竭肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象,而无心力衰竭表现。失代偿期出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,甚至全身水肿及腹腔积液,少数患者还可伴有左心衰竭,也可出现心律失常。

二、慢性肺源性心脏病的检查诊断

1.动脉血气分析

肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。当PaO2<8kPa(60mmHg)、PaCO2>6.66kPa(50mmHg),多见于慢性阻塞性肺病所致肺病。

2.血液检查

缺氧的肺心病病人,红细胞及血红蛋白可升高,血细胞比容高达50%以上。合并感染时,白细胞总数增高,中性粒细胞增加,出现核左移现象。血清学检查可有肾功能或肝功能改变,也可出现高钾、低钠、低氯、低钙、低镁等改变。

3.其他

肺功能检查对早期或缓解期肺心病有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗菌药物的选用。

4.X线检查

除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征:①右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;其横径与气管横径之比值≥1.07。②肺动脉段突出或其高度≥3mm。③中心肺动脉扩张和外周分支纤细,两者形成鲜明对比。④圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或“锥高”≥7mm。⑤右心室肥大征。以上5项标准,具有1项即可诊断肺心病。

5.心电图检查

为右心房、室肥大的改变,如电轴右偏,额面平均电轴≥+90°,重度顺钟向转位(V5:R/S≤1),Rv1+Sv5≥1.05mV,aVR呈QR型及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形,可作为诊断肺心病的参考条件。在V1,V2甚至延至V3,出现酷似陈旧性心肌梗死图形的QS波。

三、慢性肺源性心脏病的鉴别

肺心病伴左心室肥大并不少见,肺心病也可出现心肌复极异常和缺血性ST-T心电图改变,尤其是老年人。左心室损害既可是肺心病时高血细胞比容、高黏血症、高血容量、支气管-肺血管分流、反复感染毒血症-低氧血症-心力衰竭时外周血管收缩等引起左心室负荷增加所致,也可能系并存冠心病或高血压心脏病之故,这可以根据上述鉴别要点甄别。

肺心病常与冠心病并存,使病情和症状更加不典型。肺心病患者有下列情况之一并有左心室肥大者,可以诊断为肺心病合并冠心病:

1.肺心病缓解期出现典型心绞痛,并有心肌缺血的心电图改变;

2.有胸闷或心前区疼痛,并有急性心肌梗死的心电图改变,GOT及LDH明显升高;

3.心电图有陈旧性心梗改变,并能除外肺心酷似心梗图形;

4.Ⅲ度房室传导阻滞或完全性左束支传导阻滞并能排除其他原因者;

5.冠脉造影显示冠脉硬化符合冠心病诊断标准者;

老年肺心病合并肺性脑病时应与老年性痴呆、脑血管意处、高血压脑病、肝性脑病、糖尿病昏迷、中毒性脑病等相鉴别。

四、慢性肺源性心脏病的治疗预防

1.积极控制肺部感染

肺部感染是肺心病急性加重常见的原因,控制肺部感染才能使病情好转。在应用抗生素之前做痰培养及药物敏感实验,找到感染病原菌作为选用抗生素的依据。在结果出来前,根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌占多数,院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗菌药物。选用广谱抗菌药时必须注意可能继发的真菌感染。培养结果出来后,根据病原微生物的种类,选用针对性强的抗生素。以10~14天为一疗程,但主要是根据患者情况而定。

2.通畅呼吸道

为改善通气功能,应清除口咽部分泌物,防止胃内容物反流至气管,经常变换体位,鼓励用力咳嗽以利排痰。久病体弱、无力咳痰者,咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰。如通气严重不足、神志不清、咳嗽反射迟钝且痰多、黏稠、阻塞呼吸道者,应建立人工气道,定期吸痰。湿化气道及痰液。可用黏液溶解剂和祛痰剂。同时应用扩张支气管改善通气的药物。

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