碱性磷酸钙结晶沉积病有什么症状 有什么治疗方法

一、碱性磷酸钙结晶沉积病的症状体征

碱性磷酸钙结晶沉积病多见于老年人，其患病率随年龄增加而升高，主要侵袭负重的大关节，最常见的是肩关节的滑囊，肌腱，韧带，以右侧为著，其他依次为髋，肘，腕及膝关节，在临床上，当碱性磷酸钙晶体沉积在身体的不同部位时可以引起不同的症状或症候群。

一，钙化性关节旁炎症

钙化性关节旁炎症平时可以无任何临床表现，但常以急性发作起病，约有70%的患者钙化性关节旁炎症发生在肩关节周围，有一部分发作可继发于外伤，但大多数患者起病前并无任何诱因或先兆，起病时典型的症状为突发性的疼痛，常被描述为“感觉过敏”，随着病情的发展疼痛逐渐加重，并伴有剧烈的触痛，局部可出现红肿与皮温的增高，如果发生在肩关节周围，则疼痛主要集中于肩峰下区域并向同侧上肢放射，盂肱关节运动明显受累，这种严重的情况可以持续好几天，然后症状逐渐减轻，整个急性病程需2～3周才能缓解，有些患者在急性期过后肩关节有不同程度的僵硬感。

急性期的发作通常被认为是由于关节旁钙化灶破裂，灶内晶体脱落至周围组织所引起的，在肩关节旁晶体最常脱落至肩峰下囊中并引起该部位的急性炎症，在发作前肩关节的X线平片上可见到钙化灶的边缘是清晰的，但在发病后钙化灶的边界就变得很模糊，并且钙化灶的密度也有下降，有时钙化灶会变小，甚至消失。

在急性期所累及的关节旁部位往往会合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受损的肌腱更易发生钙化，两者常互相重叠，使得该部位的疼痛往往很难说是由何种原因引起的，在发作间歇期的这种疼痛性质为中度到重度，并伴有不同程度的触痛和局部活动障碍，如发生在肩关节旁则疼痛常可放射至三角肌，严重者可放射至前臂，患者在睡眠时经常避免向患侧卧位，有时两侧肩关节可同时受累。

在少数的病例，钙化性肩关节旁急性炎症可反复发作，间歇期为几个月到数年不等，而在间歇期则仅表现为慢性疼痛，这类患者常伴有组成肩关节囊回旋套的肌腱或肌肉的损伤（特别是冈上肌和冈下肌），严重者可导致回旋套的完全撕裂。

除肩关节旁外，其他常累及的部位有：股骨大转子，肘关节的上髁，腕关节（尤其是豆状骨周围）和膝关节周围，但这些部位的误诊率较高，临床医师很少将局部的肿痛和触痛与关节旁肌腱内的钙化灶，联系在一起。

二，关节内碱性磷酸钙晶体沉积病

由于在临床中很难鉴别关节内所沉积的碱性磷酸钙晶体，目前人们对于关节内碱性磷酸钙晶体沉积与其临床表现的关系所知甚少，但是单从临床表现上看似乎本病的预后并不差，而且，人们已注意到老化的软骨中有羟基磷灰石晶体的沉积，这是一种相当普遍的现象。

（1）急性滑膜炎：当羟基磷灰石晶体从钙化灶脱落至关节囊或其他关节旁的组织时可引起急性钙化性关节旁炎症，而有时关节旁钙化灶中的晶体会直接脱落入关节腔内，例如，在老年人的肩峰下囊和盂肱关节之间有时就有直接的通道，而晶体往往通过这些通道直接进入盂肱关节内并引起急性滑膜炎。

（2）慢性单关节炎：关节内碱性磷酸钙晶体的沉积在临床上还可导致慢性单关节炎，有时甚至是侵蚀性的，这种情况比较少见，一般也不轻易做出本病的诊断。

（3）骨关节炎：骨关节炎不仅是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，有30%～60%骨关节炎患者的关节液中可找到碱性磷酸钙晶体，这种情况在那些先前经过关节内注射糖皮质激素治疗的患者中更为明显，现已发现膝关节的骨关节炎影像学的改变的严重程度和膝关节滑液中羟基磷灰石的水平呈正相关，但这并不能证明关节内碱性磷酸钙沉积与骨关节炎之间的因果关系，特别是软骨下骨的严重病变往往很难与骨关节炎相鉴别，此外，医学家们也未发现伴有关节内晶体沉积和不伴有晶体沉积的两组骨关节炎患者之间有其他方面的明显差异。

三，Milwankee肩/膝综合征

McCarty对30例特殊关节炎患者进行了研究，并将其命名为Milwankee肩/膝综合征，此综合征具有特殊的临床，X线和关节液表现。

1.临床表现

80%为女性患者，且侵犯肩部为主，伴有盂肱关节退化和显著的肩袖撕裂，患者年龄为53至90岁，平均年龄为72.5岁，发病缓慢，可自1年至10年，大多数病人感轻至中度疼痛，尤其在肩部活动后，少数人在休息时也会感到剧烈疼痛，其他症状包括关节活动受限，僵硬和夜间疼痛，查体可发现关节活动度受限制，不稳定，若将肱骨头推向肩盂，可产生骨磨擦音和疼痛，关节穿刺液常为血性，大约在30—40ml之间，有时甚至可多到130ml。

2.相关因素

与之相关的因素包括：

①受伤和使用过度：包括摔倒，摩托车祸，职业摔跤选手和复发性肩关节炎脱臼；

②先天性肩关节发育不良；

③神经病变：如颈神经根病变或脊髓空洞症；

④长期透析患者；

⑤不明原因：约占三分之一。

Milwankee肩/膝综合征，可能是许多原因共同作用结果，与Neer等人所描述的肩袖撕裂关节病变极为相似，可能是同一种疾病。

3.X线特征

X线可发现盂肱关节退化，软组织钙化，肱骨头向上半脱位，关节造影发现肩袖撕裂，大部分病人的肱骨头上缘至肩峰上缘的距离小于2mm，常见有喙突，肩峰下表面和肩锁关节损伤，肱骨头，肩峰和锁骨之间常形成假性关节，常见有肱骨头破坏，但骨刺形成却并不严重，这些X线变化与肩关节退行性关节炎不同，目前为止，国内尚未发现此类病例。

4.关节液特点

关节液内的白细胞数目常小于1×109/L，大部分的关节液内可找到碱性磷酸钙结晶，颗粒状胶原，还可发现胶原酶和蛋白酶活性增加。

5.膝关节表现

在McCarty报道的30例患者中，16例患者有膝关节受侵，其中外侧胫股关节腔狭窄约占30%，这种形式的膝关节退化现象与一般的膝关节退行性关节炎是不同的。

四，继发性碱性磷酸钙结晶性关节病

某些疾病，包括慢性功能衰竭，自身免疫疾病及神经受损都可产生钙化沉积现象，碱性磷酸钙结晶，可沉积于关节旁软组织，滑囊和关节内，且常合并一些风湿性疾病的症状。

有人报告在硬皮病患者的关节内发现有钙化现象，甚至可抽出粉笔灰状的关节液，另外有人报告在重叠综合征（overlapsyndrome）病人发现多发性钙化沉积现象。

有人发现在关节腔内注射糖皮激素类药物后，沿着进针的途径可产生关节旁钙化，钙化现象可以发生在注射后几个月，这种钙化经数月或数年后，可以逐渐吸收。

肿瘤性钙化性疾病是个单个或多个关节内或关节旁大量的，逐渐扩大的钙化物沉积，在非洲较为常见，北美洲和欧洲很少见，如果病人有高磷酸血症，则确定的治疗方法为限制磷酸盐摄取，这种疾病常有家族倾向。

尿毒症也可合并关节内或关节旁软组织碱性酸钙结晶的沉积，尿毒症患者常可出现转移性软组织钙化现象，而且常伴有关节炎症或关节旁炎症，结晶诱发性关节炎在尿毒症患者中并不少见，这些结晶可以是尿酸盐结晶，或是碱性磷酸钙结晶，而二水焦磷酰下结晶常合并继发性甲状旁腺功能亢进。

二、碱性磷酸钙结晶沉积病的治疗方法

碱性磷酸钙晶体沉积病是晶体性关节病的一种，是由于碱性磷酸钙晶体在关节旁的组织或关节内沉积所引起的局部炎症反应，本病因此被分为钙化性关节旁炎症和关节内碱性磷酸钙晶体沉积病两大类，其中前者好发于中年人，组成肩关节囊回旋套的肌腱是关节旁炎症的好发部位，而较常发生于老年女性的破坏性关节炎-Milwaukee肩/膝综合征则是后者的一个特殊亚型。本病的病因至今尚未明了，但与关节的过度使用及关节外伤、局部组织缺血、机体的钙磷代谢平衡有着密切的联系，骨关节炎是关节内碱性磷酸钙晶体沉积临床上最常见的相伴疾病，但两者是否存在因果关系还有待于进一步研究。本病的诊断主要依靠一些具有特异性的病史和临床表现，特别是本病部位的X线表现对于钙化性关节旁炎症的诊断具有特殊意义。治疗上在碱性磷酸钙晶体沉积病急性期时，可以主要用非类固醇抗炎药或秋水仙碱对症治疗。

①急性期：对于急性关节炎和关节周围炎的病人，任何非甾体类抗炎药均有效，秋水仙碱口服或静脉注射可较迅速止痛。当关节积液时抽吸液体减压，并在关节腔内注入糖皮质激素亦有消炎止痛作用。

②慢性期：慢性期病人，可应用非甾体类消炎止痛药和各种理疗。当有大量结晶沉积时，可进行手术刮除治疗。现分别叙述如下。

1.钙化性关节旁炎症在临床上偶然发现的无症状钙化性关节旁炎症的患者可以暂不处理，而另一方面，一旦急性钙化性关节旁炎症发作出现剧烈的疼痛和炎症时则应该尽早给予诊治。急性期时可以与急性痛风一样主要采取对症治疗，在起病的最初几天可予以大剂量的非类固醇抗炎药或秋水仙碱治疗。而糖皮质激素的应用目前还有争议，因为虽然它可以缓解近期的症状，但远期可导致更进一步的钙质沉积并增加复发的几率。一些病例可采用抽取局部积液，甚至手术局部减压并清除钙化的组织，这些措施往往很快就能起到缓解症状的作用。

对于慢性钙化性关节旁炎症的患者，无论在影像学上是否存在钙质沉积的证据，其治疗的手段往往是一致的。尽管一些物理疗法，如超声波可以粉碎一些较大的沉积斑块，但目前尚未找到一种有效的方法使沉积斑块溶解。如果患者的沉积灶很大，且临床症状持续存在，则要考虑其他的治疗手段。如前所述，局部注射激素的方法已不被推荐，而细针穿刺抽取积液并不适用于慢性患者，目前放疗的手段还未被推广，临床上主要还是用关节镜或外科手术的方法来治疗顽固性的病例。

有临床报道，对于那些合并有钙化性关节旁炎症的终末期肾衰病人采用肾移植或甲状旁腺切除术的治疗方法可以起到缓解病情的作用。至于合并有本病的皮肌炎患者，在临床上应用二磷酸盐、华法林或钙通道阻滞剂可以起到抑制软组织钙质沉积的作用。二磷酸盐是一中结构上类似于无机焦磷酸晶体的人工化合物，能够抑制羟基磷灰石晶体的形成。

2.关节内碱性磷酸钙晶体沉积病对于慢性关节炎和骨关节炎的患者，无论是否存在碱性磷酸钙晶体沉积的证据，都应该进行积极的治疗，治疗方法与钙化性关节旁炎症相同，而如果一旦发现了晶体存在的证据，就应该避免采用局部注射糖皮质激素的治疗方基，以防止加重钙质的沉积。

对于患有诸如Milwaukee肩/膝综合征这样的破坏性关节炎，在治疗上往往更加困难，尽管大多数患者的疼痛会随着时间的推移而逐渐缓解，但在疼痛发作时一些普通的止痛药和抗炎药只能轻度地缓解疼痛的症状，而关节积液的抽取和糖皮质激素的局部注射在实际治疗效果上也无多大差异，在某些关节或关节旁的组织破坏十分严重的病例，甚至连手术都不能解决问题。曾有临床报道，用阻断肩胛上神经或经皮刺激神经的方法来缓解Milwaukee肩/膝综合征的患者的疼痛，但目前大多数医学家仍主张以保守治疗为主。

三、碱性磷酸钙结晶沉积病的预防护理

人群预防

随着慢性肾衰病人寿命延长和检测手段的进步，本病的检出率有增高趋势，采用骨活检，核素扫描等手段，可早期诊断本病。

人群防治措施包括控制高血磷，纠正低血钙，补充维生素D，防治甲状腺功能亢进，血液透析或肾移植，但关键为早期控制高血磷。

个人预防

（1）一级预防：

①控制高血磷：首先应控制饮食中磷酸盐的摄入，磷酸盐主要来自食物中的蛋白质，晚期肾衰病人如饮食中每天磷摄入>1.2g，且未服磷结合剂者，则可发生高磷血症，其次可酌情使用磷结合剂，在严格监测血钙下，用小剂量碳酸钙或乳酸钙，是目前最首先推荐的方法。

②纠正低血钙：维持正常钙平衡有利于骨质矿化，抑制甲状旁腺功能亢进，晚期肾衰病人钙的吸收减少，而饮食中钙的摄入量每天仅为400～700mg，故应每天补充元素钙1～2g，以补醋酸钙，葡萄糖酸钙等为宜。

③活性维生素D的应用：肾脏产生l，25.二羟维生素D功能衰竭，在肾性骨病的发生和发展中起重要作用，1，25-二羟维生素D3可使尿毒症病人的血钙水平显著增高，血甲状旁腺素水平显著下降，目前常用的维生素D制剂包括维生素D2，阿法骨化醇和骨化三醇（罗钙全）。

④透析和肾移植：透析可部分替代肾功能，而肾移植则可完善地替代肾功能，从而治疗肾性骨病。

（2）二级预防：肾性骨病发病隐匿，开始常无自觉症状，血钙降低，血磷和碱性磷酸酶升高可作为早期诊断的依据，髂骨活检，光子吸收骨密度测定及锝99ECT扫描可使早期诊断率提高，诊断要点：

①肾功能衰竭的诊断依据；

②儿童表现为佝偻病，成人则主要为骨骼疼痛，以下肢负重骨为著；

③X线检查示特异性骨病表现。

一旦发现肾性骨病，上述预防措施应立即付诸实施，对有明显的继发性甲状旁腺功能亢进，持续高血钙，转移性钙化及皮肤瘙痒严重者，应行甲状腺次全切除术。

（3）三级预防：出现骨折和显著骨骼畸形时，可考虑外科手术予以纠正，但术前准备应充分，如纠正病人的贫血，营养状况等，并做好术中监测。

四、碱性磷酸钙结晶沉积病的检查方法

实验室检查

1.羟基磷灰石晶体的鉴定羟基磷灰石晶体的鉴定需要一些非常规的技术和设备，因为单个磷灰石晶体在普通光镜下是不可见的，只有当许多晶体无规则地聚积成团块状时才能在显微镜下见到，常呈球状或钱币状，普通实验室只能用一些钙染色的方法，如用Alizarinredstain的方法初步对光镜下的晶体团块定性，染色后的晶体块会呈现一种“色环”样的改变，但这种方法只能作为初筛手段，其假阳性和假阴性的概率都很高。

电子显微镜常被用来观察羟基磷灰石的晶体形态，但最终的成分鉴定仍需要元素分析或电子衍射的手段，如果实验室能够获得足够多的晶体的话，那么还可以用X线晶体衍射或红外光谱分析的方法来确定晶体的性质，在运用这些高科技方法时常发现羟基磷灰石晶体会与其他类型的晶体合并存在，其中常见的有焦磷酸钙晶体或磷酸八钙等碱性磷酸钙晶体，而羟基磷灰石晶体本身也会被不同程度的碳酸化。

2.钙磷代谢羟基磷灰石晶体的沉积很少伴有机体的代谢异常，多灶性的沉积，特别是较大面积的晶体沉积或在一些少见部位的晶体沉积，常提示机体可能伴有钙磷代谢的异常，尤其是高磷血症要比单独的高钙血症更容易造成钙质沉积，在这种情况下需要监测患者血中钙离子和磷酸根离子的浓度以及肾脏的功能。

3.滑液及关节囊液的检查急性钙化性关节旁炎症患者的关节囊及其他关节旁的组织抽出液的典型改变为“牙膏样”或奶油样”富含白垩的悬浊液体，甚至有时会抽出灰白色沙砾样的颗粒，而从关节内碱性磷酸钙沉积病的患者关节腔内所抽出的滑液在外观上并无特异的表现，通常情况下是黏稠的，细胞计数并不高，类似于骨关节炎关节滑液的改变，此外，老年性破坏性关节炎患者的关节滑液往往是血性的，其中常可见到一些软骨碎片，但细胞计数是低的。

其他检查

1.X线表现

（1）钙化性关节旁炎症：X线平片是用于发现钙质沉积灶的最简便的方法，而且在实际情况中往往只需拍摄关节正侧位平片就足够了，但有时还需要肩关节内旋或外旋位的影像以进一步明确肱骨后的钙化灶，需要强调的是，无论本病是否同时累及另一侧关节，都需要拍摄对侧关节的正侧位相。

在肩关节旁的钙化灶，常常位于回旋套上，特别是距离冈上肌肌腱起点仅几厘米处是高发部位，而肩峰下囊也常常被累及，尽管临床上有时会求助于CT或磁共振技术来寻找一些小的钙化灶或病变，但在干板X线照相技术下钙化灶的形态显示得最为清晰，其表现多种多样，大小可以从几毫米至数厘米不等，而关节内造影对诊断回旋套撕裂很有帮助，此外，有些临床医师建议一经发现肩关节旁有钙质沉积就应该扩大范围在全身其他好发的部位（如膝关节，腕关节，手和骨盆）寻找钙化灶，以除外多灶性的病变。

钙化灶影像学的表现并非是一成不变的，在钙化性关节旁炎症的急性期钙化灶往往会变小甚至消失，而在发作过后又会重新出现，即使是无症状的患者，钙化灶的大小也会随着体内钙磷代谢的变化而波动，这一现象已被核素锝标记的二磷酸盐（diphosphates）骨扫描试验所证实，无论钙化灶是变大还是被部分吸收，在骨扫描相上，钙化灶的表现都为一个“热点”。

关节旁的组织钙质沉积在X平片上有时会与骨化现象相混淆，但是后者会有骨小梁的形成，可以此鉴别，另一个要鉴别诊断的疾病是焦磷酸钙沉积病，后者主要沉积于关节的纤维软骨和关节囊，而极少沉积于关节旁的肌腱组织，其典型表现为与软骨下骨平行的粗线状高密度影，而不像碱性磷酸钙沉积时所形成的钱币状高密度影（图2，3，4，5）。

（2）关节内碱性磷酸钙晶体沉积病：在关节内沉积的碱性磷酸钙晶体几乎很难用常规的影像学方法显像，这主要是因为这些在关节滑膜或滑液中所沉积的晶体颗粒十分微小，X线很容易就能透过而不能在底片上留下影像，不同类型有不同部位的钙化表现，临床上常有误诊或漏诊。

2.滑囊液，针吸或组织活检由于BCP晶体很小，光镜下不易察觉，但有时在光学显微镜下可见光亮的钱币状结晶，也可用茜草红染色（Alizarinredstain）作为初筛诊断（图6），进一步则需作电镜检查才能确诊，但临床尚不能推广。

3.病理学检查本病的病理研究大多通过观察肩关节的病变得到的，主要表现为钙质在纤维结缔组织中的颗粒样沉积，沉积灶为乳白色均一改变，病变周围有炎症的浸润，常伴有组织坏死或纤维结构的缺如，在镜下还可以在肌腱，韧带或关节囊等软组织中见到一些直径0.1～0.2mm的羟基磷灰石晶体微沉积灶，肌肉的钙化常伴有退行性改变，而临近的血管则会发生一些类似于血管炎的改变，包括血管中膜的增厚，管腔的狭窄和血栓的形成，一些小血管还可发生管腔的闭塞，其他的非特异炎性改变还包括细胞的增殖，巨细胞的吞噬反应和新生血管的形成。

与其他晶体性关节病诊断不同的是，由于碱性磷酸钙晶体并无双折射性质，因此不能通过相差偏振光显微镜来鉴定做出诊断。

易与骨性关节炎，痛风，焦磷酸钙沉积症，外伤骨化性肌炎，风湿病的各种关节钙化病变混淆，要特别注意碱性磷灰石结晶病的肌腱钙化与骨化和骨赘的区别，对鉴别诊断有价值。