造血干细胞移植 干细胞移植是否可拯救白血病患者生命

一、白血病造血干细胞移植

常规的骨髓移植前，只需hla－a、b、dr相同即可。由于hla－a、b的多样性最明显，一般对志愿者先做hla－a、b分型，待检索后供、受者hla－a、b相配后，再对供者作hla－dr分型检测，看是否相配。如果供、受者的hla完全相配，同时供者健康检查合格，就可以着手准备移植手术。先用化学药物和放射治疗，摧毁患者身上的白血病细胞，这时患者的正常造血细胞也受损伤，人体的免疫力下降，易发生感染，必须在无菌病房（层流室）中接受移植。

植入方法如同输血，植入的造血细胞在人体繁殖，重建造血和免疫系统，病人逐渐恢复健康。骨髓移植对白血病的有效治愈率可达到75－80％。

移植过程中会出现不同程度的排异反应。因为，免疫系统对外来异物能分辨出“异己”，并对它进行攻击，将它排挤除去，这个过程就称之为“排斥反应”。如供、受者是亲属关系，排斥反应会弱些，如是非亲属关系，则反应会重一些。另一种排异反应是移植物抗宿主反应（简称gvhd）。即供者组织中的免疫细胞对受者（宿主）的作用，宿主组织抗原对供者免疫细胞来说也是异己物质，逐渐生长起来的供者免疫细胞对受者的“攻击”越来越重，并可产生“移植物抗宿主反应”。gvhd的症状包括：发热、皮肤潮红、皮疹、肝脾肿大、肝功能异常，全血细胞减少、肝炎、严重腹泻、骨髓硬质和感染，严重时可并发致死性反应。不过gvhd虽对患者有危险，但它具有抗白血病作用，可减少移植后白血病的复发。

二、干细胞移植的一二三

造血干细胞移植可以治疗多种血液病、实体瘤、免疫缺陷病和重度急性放射病，这已被很多人所熟悉。但在日常诊疗中仍有不少病人或其家属提出种种问题，如不想做骨髓移植而要求做外周血干细胞移植；患慢性白血病，现在不做将来病情变化了再做行不行；是独生子女父母供髓行不行或找别人的如何；以及在做骨髓移植时有哪些必要的条件等。因为病人情况各异，还可以提更多的问题。但只要对骨髓移植是怎么回事有个基本的了解，一些技术细节就比较放心了。

准备做骨髓移植时要知道什么呢?通俗一点说就是一个实质、二个屏障和三个必要条件。

　一个实质就是不论是骨髓移植还是外周血干细胞移植，说到底是造血干细胞移植。

按照造血一元论的观点认识，人体的造血细胞都是来源于一种最原始的血细胞，由它不断地增殖、分化，生生不息产生出多种多样的血细胞，如红细胞、白细胞和血小板。既然这样，人们又管它叫种子细胞。把它播到另外的有机体内(受者)，在合适的环境下，就能不断地增殖、分化，将有病的细胞取而代之。输血就不一样了，输的都是成熟的成分，只能暂时帮一下忙，慢慢地就被受者破坏分解掉了。

两个屏障：一个是个体发育屏障，一个是免疫屏障。

为什么会有这样的屏障，最重要的理由就是生物的多样性，人和人不同。具体到造血干细胞移植，除了同卵双胎外，其他的都存在着差别，只不过差别有大有小而已。存在差别就有矛盾，就是障碍，这是很浅显的道理。现在已经知道胎儿发育到3个月以后，胎肝便有造血干细胞，胎儿开始自己造血。但这种造血功能还很不完善，各种细胞成分的比例还很不稳定，红细胞系统造血比较旺盛，免疫功能细胞不够完善，抗体数量不足，这时如果作为造血干细胞移植给别人，则有不易植入而易被排斥的可能，对于受者而言此即个体发育屏障。而成人的造血干细胞，包括骨髓和外周血干细胞，就可因性别、内分泌、免疫功能和基因的内在差别而影响植入，这即谓之免疫屏障。

三个必要条件

一是移植前的预处理。这是为了使受者能够接受外来的造血干细胞和减少本身肿瘤细胞的负荷采取的措施，经典的方案是环磷酰胺60毫克/公斤体重服3日加上8～12戈瑞的一次或分次的全身照射。这种方案对病人损伤较大，多用于原来身体较好、年龄较轻、病程较短、主要脏器功能良好的患者。为了使儿童和年纪稍大、体质较弱的患者也可以接受造血干细胞移植，于是有了对上述经典方案的改良方案，称之为非清髓性骨髓移植预处理方法，通常是减少使用细胞毒药物的数量和剂量，不加或减少全身照射剂量。这对于病人来说相对比较安全。二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原(hla)系统。它存在于人类第六对染色体上，医生称其为hla-a，b，c和dr位点，在移植能否成功上，hla—dr位点关系尤大，必须相合，这样成功机会大，风险比较小。三是要有一定量的造血干细胞数。这点不难理解，既然作为种子细胞，就要到适合于它的新的“土壤”环境中去生根、发芽、开花和结果，就不会是一帆风顺，其过程会有损失，没有一定数量是不行的。

上面所说的“一、二、三”，主要是对异基因造血干细胞移植而言。它带给移植患者以生存的机会，同时又受屏障和条件的限制而埋伏着风险，诸如出血、感染、排斥、抗宿主病和肝静脉栓塞等并发症。但随着科技的不断创新，不完善的逐渐完善，没认识到的逐渐被认识，经验越来越丰富，相信会有越来越多的患者得到合理的救治重新获得健康。

三、干细胞移植可拯救白血病患者生命

研究者报道年龄很小的白血病患儿采用强抗肿瘤治疗可显著地改善他们的生存。在一项研究中，年龄在1岁以下白血病复发的患儿，经大剂量化疗和干细胞移植5年后60％以上仍然可无病生存。

很不幸许多患儿经常规剂量的化疗后出现白血病复发。西班牙marquesdevaldecilla大学医院dr.fernandomarco领导的研究小组发现强烈的联合治疗方案在许多患者可产生“惊人的疗效”，他们的研究结果发表于9月15日出版的《临床肿瘤杂志》（journalofclinicaloncology）。

所有参与研究的26例患儿首次就予以大剂量化疗以杀灭肿瘤细胞和清除免疫系统，然后接受干细胞移植（干细胞是存在血液循环中的不成熟的细胞，具有产生各种血细胞和免疫细胞的潜能）。干细胞移植的目的是帮助机体重建免疫系统以抗癌。

按照研究者的说明，强烈的治疗方案是为了清除体内的肿瘤细胞，移植5年后，26例患儿中仍然有18例存活，不管患者接受的干细胞是来自于自体还是供体，生存率相似。使用供体的干细胞进行的移植称为同种基因移植，而取自身干细胞进行的移植为自体移植。

研究者称：即使干细胞移植可带来潜在的风险，包括产生可能致死移植物抗宿主病，本研究无一例死于移植相关的并发症。因此建议对于婴儿白血病应在早期进行强抗肿瘤治疗和自体或异体的干细胞移植。

四、干细胞移植治疗淋巴瘤的成功机率

干细胞移植是治疗淋巴瘤的一个手段，但不是所有患者都会成功。淋巴瘤的治疗手段主要有化疗、放疗、免疫治疗、生物靶向治疗和造血干细胞移植治疗等，每种治疗方法都有优缺点，都要因人而定。大部分患者需要通过综合治疗达到最佳效果。造血干细胞移植术是先给患者强烈的放化疗等预处理，最大限度地杀灭患者体内的癌细胞，然后再将造血干细胞植入到患者体内，使其造血和免疫功能恢复。

目前可利用的造血干细胞，主要来源于自体或同种异体(符合配型要求的兄弟姐妹或无关供者)的骨髓、外周血或胎儿脐带血。

在恶性淋巴瘤的治疗中，最常用的是自体外周血造血干细胞移植，或自体骨髓移植，少数患者可考虑用异基因造血干细胞移植治疗。

肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性；而放化疗的主要副作用是骨髓抑制，因此，进行自体移植预处理时，要以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞，然后回输自身造血干细胞，以重建患者的造血和免疫功能。

异基因造血干细胞移植，除了预处理时以强烈的放化疗杀灭肿瘤细胞外，还要利用移植物抗肿瘤效应，来杀灭残留的癌细胞，以达到进一步提高疗效和防止肿瘤复发的目的。

淋巴瘤的治疗效果在近20年来明显改善，但常规治疗下肿瘤细胞耐药问题也十分突出，极大地影响了淋巴瘤患者的生存状况。例如，一般常规治疗弥漫大b细胞非霍奇金淋巴瘤(罗京所患)，5年生存率为40%-60%，高危患者仅为30%左右；而加用造血干细胞移植治疗，可将该类患者的5年生存率提高到70%左右。因此，对于常规治疗无效、高危、复发或高度恶性的淋巴瘤患者，造血干细胞移植治疗是一个重要选择。

干细胞移植是治疗淋巴瘤的一个手段，但不是所有患者都会成功，约有30%会治疗失败。失败原因主要有晚期、肿瘤原发耐药、移植前肿瘤负荷大或恶性度高等。干细胞移植后，仍有一定的复发几率和其他治疗相关风险。因此，需要慎重考虑，选择有效治疗时机。