无痛性心肌梗死 什么是无痛性心肌梗死
一、什么是无痛性心肌梗死
无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时病人缺乏典型的心绞痛症状，或仅表现为轻微的胸闷。糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年病人易出现无痛性心肌梗死。无痛性心肌梗死的发生与年龄、吸烟、脑循环障碍、糖尿病、心梗并发症及心梗部位有关。其临床表现除症状不典型外，心电图以及心肌酶学或心肌标志物的动态演变均与有典型胸痛症状的心肌梗死相似。其治疗原则与有典型胸痛症状的心肌梗死亦相似。无痛性心肌梗死老年人多见。65岁以上者，男性多见，女性则无年龄差别。常见症状有上腹部堵闷、不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、休克、突然心悸、心律失常、脑卒中、感染、异位疼痛，如上腹痛、牙痛、下颌痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。
无痛性心肌梗死其发生率占急性心肌梗死的8、3%～34%，随着年龄的增加发病率逐渐增加。据统计，60岁以下者为8、3%，60～70岁约占30%，80岁以上者可达80%。由此可见，无痛性心肌梗死老年人多见。65岁以上者，男性多见，女性则无年龄差别。避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。
二、无痛性心肌梗死疾病病因
1、年龄多数学者认为心肌梗死有无胸痛与年龄有关，老年组发生率明显高于低年龄组，其原因可能与老年人，尤其是60岁以后心脏自主神经变性、痛阈增高，以及敏感性、反应性差有关。
2、脑循环障碍无痛性心肌梗死患者，尤其是阵发性晕厥、严重心律失常、传导阻滞发病患者，均有严重的脑供血不足、缺血缺氧，以致意识障碍、感觉迟钝而对疼痛反应减低。
3、糖尿病糖尿病患者发生心肌梗死时有40%无胸痛，可能与糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经的形态学异常，嗜银性增强、密度改变，神经纤维减少及破裂，尤其是交感神经痛觉纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻，因此，糖尿病患者痛阈较无糖尿病患者明显增高，与疼痛发生延迟有关。
4、心脏并发症心肌梗死后，尤其是并发休克、严重心力衰竭、严重心律失常、脑卒中时，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。
5、吸烟国50例急性心肌梗死中，吸烟20支/d，≥20年者7例，其中无痛性心肌梗死者10例，占58、8%，两者有显著差异，说明长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。
6、心肌梗死的部位无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见左冠状动脉梗死。另外发现无痛组的心肌缺血、坏死性改变散在，以灶性、陈旧性为主。有痛组病理改变出现新鲜与陈旧性梗死灶并存。
三、无痛性心肌梗死怎么诊断和检查
凡遇到下列情况者需要及时作心电图及心肌酶学的动态观察，以便早期检出无痛性心肌梗死。
1、凡40岁以上突然发生心力衰竭或在慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者。
(1)中年以上：无明显原因突然发生低血压、休克者。
(2)突然意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫等脑循环障碍者。
(3)突然精神错乱、烦躁不安者。
(4)突然心慌、心律失常伴恶心、呕吐者。
(5)突然上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓者。
(6)突然出现异位疼痛而无明显原因者。
(7)在慢性支气管炎感染的基础上，突然胸闷、气短、憋气加重，与肺部体征不符合者。
(8)在高血压、糖尿病的基础上，突然胸闷、气短、呼吸困难、大汗、血压下降者。
2、诊断无痛型心肌梗死应注意以下几点：
(1)除描记12导联心电图外：应加描记V7～V9，V3R～V5R等导联，必要时高一肋间或降低一肋间描记，或进行胸前标记。
(2)在特征性病理性Q波等心电图变化之前：应注意对应导联的ST-T改变及急性损伤区传导阻滞等改变。
(3)如即刻描记心电图无改变时应及早检测血清心肌酶的变化。
检查
实验室检查：
1、血清心肌酶学增高在急性心房心肌梗死时，可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。
2、血沉增快。
3、患者可能有血脂、血糖的浓度增高。
四、无痛性心肌梗死治疗方案
无痛性心肌梗死治疗原则、程序和方法与一般心肌梗死大致相似。
(一)一般治疗1.吸氧。2.镇静止痛药的应用。
(二)主要治疗
1.血运重建治疗对于ST段抬高型心肌梗死者，在发病12小时以内仍有症状以及心电图仍表现为ST段抬高者，可以进行溶栓治疗，以及急诊经皮冠状动脉血运重建术(PCI)。对于非ST段抬高型心肌梗死者、强化药物治疗仍有症状者，宜早期行PCI术。如果冠状动脉造影提示为三支病变不适宜行PCI术，可考虑行冠状动脉旁路移植术(CABG)。
2.药物治疗(1)抗血小板药应用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。
(2)低分子肝素或磺达肝癸钠应用低分子肝素如克赛、速碧林或磺达肝癸钠进行抗凝治疗。
(3)β受体阻滞药只要无禁忌证(如重度心力衰竭、严重心动过缓或呼吸系统疾病等)，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生过急性冠状动脉事件后。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。急性心肌梗死后，射血分数<40%或室壁运动系数≤1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。
(5)他汀类降脂药冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低、生存率提高，而且需要行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术(CABG)的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。
