妊娠期肝血肿及破裂如何治疗 妊娠期肝血肿及破裂的临床表现

一、妊娠期肝血肿及破裂简介

妊娠期肝血肿及破裂是一种罕见而严重的并发症，发生于严重妊娠高血压综合征有肝脏损害者。病人有右上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加剧，并伴有右肩部放射性痛及腹腔内出血，有急性失血症状和体征。由于大部分肝脏血肿及破裂的文献均为散在的个例报道，有关发病率的估计十分困难，发生率1～1.36/10000～15000妊娠，但母婴死亡率高达60%～70%。

妊娠期肝血肿及破裂是一种罕见而严重的并发症，多发生于严重妊娠高血压综合征（如HELLP综合征）有肝脏损害者。病人有右上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加剧，并伴有右肩部放射性痛及腹腔内出血，甚至出现休克症状。

二、妊娠期肝血肿及破裂的临床表现

1.妊娠期肝被膜下血肿破裂

多见于妊娠期高血压疾病患者。本病可发生于产后或剖宫产后，故对有发病因素的孕妇，分娩后应继续观察，防止漏诊。

　2.肝癌破裂出血

病人有合并肝癌病史，有的病人曾被认为患有肝炎或肝硬化，也有不少病人既往无任何自觉症状而突然肝破裂出血。破裂小，右上腹部轻微疼痛，较局限，常被大网膜包裹而自然止血，疼痛缓解。若破口较大，出血多时，则发病急剧，症状危重。病人有突发右上腹部剧痛，伴腹胀、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、脉细速，导致休克。腹部检查有明显压痛、腹膜刺激征及移动性浊音等，不及时抢救可危及生命。

根据病史、临床表现以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂，需经剖腹探查后才能确诊。但是早期怀疑，及时检查可以争取在肝包膜血肿破裂前诊断，对于及时有效的处理很有帮助。

当妊娠晚期孕妇重度妊娠期高血压疾病、右上腹疼痛时，临床高度怀疑肝脏血肿或破裂，可行超声检查明确诊断。如剖宫产术中发现非子宫来源的腹腔内出血，应考虑有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查。

三、妊娠期肝血肿及破裂的治疗

肝包膜下血肿的治疗包括：纠正凝血功能异常，密切监测病情，超声观察血肿大小变化。病情恶化者手术。

肝血肿破裂出血的急救原则是：纠正凝血功能，纠正休克，手术止血或介入性栓塞治疗。

1.纠正休克及凝血功能障碍

首先静脉大量输液，输新鲜血、新鲜血浆、多种凝血因子，必要时用小量肝素纠正凝血功能障碍，防止DIC对肝、肾、心、肺、脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或血压平稳后急诊手术。若经输液输血治疗无效或病情反而恶化，则应及时手术抢救。

　2.手术止血

（1）缝合止血如裂口较规整，周围组织正常，可行缝合止血。

（2）吸收性明胶海绵填塞。

（3）肝动脉结扎肝脏的血供1/3来自肝动脉，2/3来自门静脉，各提供需氧量的50%。正常情况下结扎肝动脉仍能维持肝的需氧量。

（4）肝部分切除术对全身情况较好、年轻、病灶局限，尤其局限在左半肝内者，行部分肝切除术可收到满意效果。妊娠期急诊肝切除危险大，病死率高，不可轻易选择。对肝病变广泛，肝功严重不良者更应慎重。

（5）微波固化止血将针形微波发射电极插入出血的肝组织内，通过微波能在组织内转变为热能，使局部升温，血液凝固而止血，是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法。

（6）产科处理妊娠期高血压疾病所致肝破裂手术止血后，视出血及病情轻重、妊娠周数、胎儿是否存活等情况，考虑是否同时施行剖宫产或引产以终止妊娠。

3.术后处理

术后及产后应继续严密观察及治疗，采取积极措施防止并发症的发生。对其他原发疾病给以相应处理。

四、妊娠期肝血肿及破裂的发病机制

妊娠期肝脏血肿及破裂的病理生理机制尚未完全清楚，尸体解剖表明往往伴有肝脏纤维化、肝细胞坏死肝实质出血以及血管内凝血等表现。可能的发病机制为肝脏纤维化使血管增生，血管破裂导致肝内出血，组织破裂，肝包膜下血肿形成，进一步贯穿肝纤维囊引起腹腔积血、腹膜炎、甚至死亡肝实质出血导致肝包膜血肿的机制与外伤性肝破裂不同。在外伤引起的肝破裂中破裂先于出血由于肝脏的组织病理改变类似于重度先兆子痫，有人认为可能是肝脏血管对血管活性物质的敏感性增加，导致肝细胞坏死、内皮损伤以及肝实质出血。

肝脏破裂往往发生在肝右叶的下端。虽然肝实质出血可以发生在整个肝脏，但74%的血肿发生在肝右叶的前壁仅11%被证实发生在左叶还有15%部位不明。在有肝包膜下血肿存在的情况下，呕吐、分娩以及患者搬动等轻微的腹压增加均可使血肿破裂。