胸痹心痛的诊断 胸痹心痛的得病原因

一、胸痹心痛的诊断方法

一、诊断依据

参照1995年国家中医药管理局发布的中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈阵发性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗。甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

4.查心电图，动态心电图，运动试验等以明确诊断。必要时作心肌酶测定，心电图动态观察。

二、鉴别诊断

1.悬饮悬饮、胸痹心痛均有胸痛。悬饮之痛，痛在胸胁，痛势持续，常因呼吸、咳嗽、体位改变而增剧，可伴有咳嗽等肺系症状，检查可见病侧肋间隙饱满。与胸痹心痛，痛在胸前，可向左肩或左臂内侧放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，经用药、休息可迅速缓解迥异。

2.胃脘痛胸痹心痛之痛在胸前，呈发作性，常伴有胸闷、气短与胃脘痛不难鉴别。但胸痹心痛之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆。胄脘痛多伴有嗳气呃逆，泛吐酸水或清涎，疼痛剧烈而全身状况尚好，且常有饮食损伤，情志不遂史，必要时查心电图有助于鉴别。

3.类心胸痛类心胸痛是指由于颈椎病压迫交感神经或副交感神经引起的类似心胸痛的病证。可因转颈等缓解或加重。心电图多正常，颈椎正侧位x光片可帮助诊断。

4.脾心痛脾心痛是一种常见的急腹症，发病急骤，左上腹或整个上腹部剧烈疼痛，痛如刀割，可伴有恶心呕吐、发热等，多发于青壮年。与胸痹心痛以心胸、背、肩胛问痛，多见于中老年人有别。必要时心电图和血、尿淀粉酶动态检查有助于诊断。

二、胸痹心痛如何治疗

　一、辨证要点

1.辨病位病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。胸闷，膺背肩胛间痛，短气，此病在心及心之脉络;病由暴怒、忧思而起，胸闷膺痛，尚有胸胁支满，胁下痛，此病位在心肝，以心为主;病因饮食无度而起，胸闷心痛，尚有形丰、脉滑、苔腻等症，此病位在心脾;病甚者。心痛彻背，喘不得卧，此心病及肺，病位在心肺，病情危急，汗出肢冷.脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，病位在心肾。

2.辨病件年壮初痛者多实证，胸闷心痛，脘闷纳差，形体偏胖，苔腻脉滑者，属痰浊;心痛彻背，形寒肢厥，唇青面白，脉弦紧者，属风冷;痛如针刺，入夜痛甚，舌黯紫有瘀斑瘀点，脉涩者，属瘀血甚瘀毒。久病年老者多虚证，胸闷心痛歇息稍瘥，气促自汗，脉濡弱或结代者，属气虚;胸闷膺痛，虚烦不寐，口干便难，舌红少苔或有剥裂，脉细数者，属阴虚;胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细者，属阳虚。

二、治疗原则

胸痹心痛之发病机理，以心之气血阴阳虚损为本，痰、瘀、风冷、毒热等邪气为标，临证每多虚实夹杂。初病年壮者，实证居多，治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪为主;久病年高者。虚证居多，治以益气、养阴、生血、温阳为主;虚实夹杂者，须权衡标本，分清孰轻孰重，孰急孰缓，或急者治标，缓者治本，或标本兼顾。

三、应急措施

1.胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止痛。

(1)心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服;或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。

(2)寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。

2.真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，井以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无好转者，宜积极中西医结合抢救，不得延误。

四、分证论治

1.阴寒凝结证

症舌脉;心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减，面色苍白，四末欠温，舌淡，苔薄白，脉弦紧。

病机分析：诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵，郁遏心阳，胸阳不振，气机阻痹.故见心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减;阳气不能布达于外，则见面色苍白，四末欠温;舌淡，苔薄白，脉弦紧，亦为阴寒凝结之象。

治法：辛温散寒，温振心阳。

方药运用：

(1)常用方：枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸加减。药用薤白、枳实、梓枝、乌头、炮附子、细辛、干姜、赤石脂。

方中薤白辛温通阳，宽胸散结，枳实下气破结，消痞除满，桂枝通阳散寒，降逆平冲，三药合用则通阳散结之力益强，共为君药;臣以乌头、附子、细辛、干姜辛温雄烈，散凝寒而振心阳;赤石脂性温，《本草纲目》谓其有补心血之功，为佐药。全方重在辛温散寒，温振心阳，散结止痛。

(2)加减：兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰;若兼见唇甲青紫，脉小涩者，加川芎、姜黄活血通脉;若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止.身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛之胸痹重让，宜合苏合香丸以开胸止痛，或合用冠心苏合丸治疗。

(3)临证参考：据现代药理分析，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，从而加强心肌收缩力。中医认为它能补心血，养心气，可酌情辨证加量，以提高疗效。

2.瘀阻脉络证

症舌脉：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚则痛彻背膂，或见心悸不宁，口唇发绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩。

病机分析：瘀血内停，络脉不通，心脉瘀阻，不通则痛。故见胸部刺痛，固定不移;血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚;瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁;口唇发绀.舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩，均为一派瘀血内停之征。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药运用：

(1)常用方：血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、北柴胡、枳壳。

方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血祛瘀之品，为治病之君药;臣以柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，取气为血帅，气行则血行之意。

(2)加减：若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛;若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。

(3)临证参考：若痛势剧烈，唇紫脉涩，可用通经逐瘀汤。若久病人络，一般活血化瘀治疗不效者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜剔经络瘀阻。本证可配合静脉滴注复方丹参注射液20～40ml，每日1次。

3.痰热壅塞证

症舌脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短口苦，痰多而粘，形体偏胖，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

病机分析：饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，郁而化热或情志不遂，气郁化火，炼液成痰，痰热壅塞心之脉络，脉络气血运行不畅.故胸闷如室而痛，或痛引肩背;气机痹阻，则见气短;痰热内蕴，故见口苦.痰多而粘;舌红苔黄腻，脉滑数为痰热所致。

治法：清化痰热，宣通脉络。

方药运用：

(1)常用方：黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用全瓜萎、黄连、竹茹、胆南星、枳壳、天竺黄、半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、郁金、薤白。

方中瓜蒌味甘微苦性寒，导痰热下行，黄连清热泄火，二药合用，清化痰热为君;竹茹、枳壳、胆南星、天竺黄清化痰热，半夏、陈皮、茯苓涤痰化浊，共为臣药;石菖蒲、郁金化痰宣通，薤白味辛气温体滑，气辛则通，体滑则降，故能宣通心之经脉，宽胸下气，共为佐使药。

(2)加减：热盛大便秘结者，则重用全瓜蒌，可加生大黄;痰盛苔厚腻者，可去黄连，加薏苡仁、白蔻仁;若热不显而痰浊壅塞者，可用二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

(3)临证参考：痰瘀同源，故临床常痰浊瘀血并见，且久蕴化热而成痰热瘀阻之证。治疗时需有所兼顾，若痰热夹瘀则清热化痰同时宜加入桃仁、琥珀、失笑散等活血散瘀通络之品。

4.心气不足证

症舌脉：胸痛隐隐，时作时休，动则气促，自汗心悸，面色咣白，声息低微，舌边有齿痕，苔薄，脉濡弱或结代。

病机分析：心气不足，鼓动血液无力，心脉失养，故胸痛隐隐，时作时休，动则气促，心悸;汗为心液，心气不足则自汗出;面色咣白，声息低微，舌边有齿痕，苔薄，脉濡弱或结代，均为一派气虚之象。

治法：补益心气，养心通脉。

方药运用：

(1)常用方：生脉散合保元汤加减。药用人参、麦冬、五味子、黄芪、桂枝、炙甘草。

方中人参甘温，益气养心怡神为君药;臣以麦冬甘寒，养心血而生脉，五味子收敛耗散之精气，引气归根，黄芪甘温，大补元气，更得人参、炙甘草之助，中气能鼓舞，心气能充沛，血脉自然流行。妙在桂枝一味，人血通脉，人参得桂枝之行导，心气能鼓舞，桂枝得甘草之和平，温心阳而和血脉。

(2)加减：兼见血瘀者，加失笑散;若气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草场以养血益气，滋阴复脉。

(3)临证参考：若药后痛势未见轻瘥，可予生脉注射液静脉滴注。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血状况，减少心肌耗氧量。

5.心肾阴虚证

症舌脉：胸痹心痛日久，胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，耳鸣头晕，舌红，苔光或有剥裂，脉细数或结代。

病机分析：病延日久，耗伤心肾之阴，气血运行不畅，痹阻心脉，故见胸闷且痛;心阴虚.虚火扰神则见心悸盗汗，心烦不寐;肾阴虚，故见耳鸣，腰膝酸软;水不涵木，肝阳偏亢，则见头晕;舌红，苔光或脱剥，脉细数均为阴虚有热之象。

治法：育阴潜阳，养心安神。

方药运用;

(1)常用方：加减复脉汤加减。药用生地、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎、人参、火麻仁、炙甘草。

方中生地、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎育心肾之阴而潜摄浮阳，滋肾水而养心血，共为主药;辅以人参、火麻仁、炙甘草益心气养心血以安神;甘草又能调和诸药为使。

(2)加减：若少寐心悸者，加柏子仁、炒枣仁;血枯肠燥者，加当归、何首乌;若入夜痛甚，刺痛，痛处不移者，加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。

(3)临证参考：据报道，复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤为合拍。

6.心肾阳微证

症舌脉：胸闷气短，甚则心痛彻背，心悸自汗，形寒肢厥，面色苍白，腰酸乏力，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。

病机分析：阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷气短，甚则胸痛彻背;心阳不振，则心悸汗出;肾阳虚衰，故见畏寒肢冷，腰酸乏力;面色苍白，唇甲淡白或青紫.舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝，均为阳气虚衰，瘀血内阻之征。

治法：益气温阳，活血通络。

方药运用：

(1)常用方：轻者用冯氏全真一气汤加减。药用炮附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝。

方中炮附子大辛大热，温振元阳为主药;辅以熟地、当归、牛膝滋阴养血活血，人参、麦冬、五味子益心气而养心脉，心肾兼顾。

重者有陶氏回阳救急汤。药用炮附子、肉桂、干姜、人参、麦冬、五味予、炙甘草、人工麝香。

方中附子、肉桂、干姜温振心肾阳气为君药;臣以人参、炙甘草益气生脉。麦冬养阴生脉，五昧子收敛耗散之精气，引阳归根;人工麝香助参、桂、姜、附速建殊功，为佐使药。

(2)加减：舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲;大便秘结者，加肉苁蓉。

(3)临证参考：临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。

五、其他疗法

1.中成药

(1)地奥心血康胶囊：每次200mg，每日3次，连服2周后改为每次100mg，每日3次。主治瘀血内阻之胸痹、眩晕、胸闷、心悸、气短等症。

(2)复方丹参滴丸：每次3片，每日3次。丰治冠心病胸闷、憋气、心悸气短等症。

(3)麝香保心丸：每次1～2粒，每日3次.或发作时服用。用于寒邪内犯，气血阻滞者。孕妇忌服。

(4)川芎嗪注射液：该药川芎嗪含量为一40mg/ml，每次取80～120mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次，10天为1个疗程，休息1～2天后再进行第2个疗程。其副作用可引起谷丙转氨酶升高，停药后即町恢复。

(5)复方丹参注射液：取20～40ml加入5%葡萄糖注射液250m1中，静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，休息1～2天后再进行第2个疗程。

(6)补心气几服液：口服每次1支(10ml)，每口3次，d周为1个疗程。主治心气虚损型冠心病。

(7)滋心阴口服液：口服每次1支(10ml)，每日3次。4周为1个疗程。主治心阴不足型冠心病。

(8)速效救心丸：含服每次4～6粒，1日3次.急性发作时用10～15粒。用于冠心病胸闷憋气.心前区疼痛。

2.单验方

(1)阴邪壅滞：治宜辛温通阳，益气活血。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂心5g，枳壳10g，丹参15g，太子参30g，白术15g，茯苓15g，干姜6g，白酒90g，炙甘草10g。

(2)气滞血瘀：治宜行气散结，活血化瘀，温通络脉。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂枝4.5g，当归9g，丹参15g，枳壳9g，赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，红花9g，鸡血藤30g，天仙藤12g，甘草4.5g。

(3)阴虚阳亢：治宜滋肾柔肝，育阴潜阳佐以通络。药用牛石决明30g，珍珠母30g，钩藤15g，夏枯草15g，菊花12g，白蒺藜12g，瓜蒌30g，半夏9g。生自芍15g，麦冬12g，女贞子15g，生地15g，旱莲草15g，地龙9g.桑寄生30g。

(4)气阴两虚：治宜益气养阴，辛温通阳。药用太子参30g，沙参15g，麦冬12g，五味子9g，丹参15g，远志9g，生地15g，柏子仁9g，炙甘草9g，鸡血藤30g，丝瓜络9g，桂心5g。

(5)肾虚：治宜滋阴补肾，疏气通脉。药用黑桑椹30g。瓜蒌30g，薤白12g，半夏9g，旱莲草12g，肉苁蓉12g，郁金9g，降香6g.丹参15g，鸡血藤30g，枸杞子12g，菖蒲19g，远志9g，柏子仁12g。

3.钊灸

(1)体针：墩心俞、巨阙、腈中、内关、厥阴俞、神门、郄门等穴。以标实为主时行泻法，以本虚为主时行补法并可加灸。要求有酸、麻、胀、沉、走窜等得气感，并留针20分钟。每日1次，10～12天为1个疗程。疗程间休息3～5天，一般观察3个疗程。

(2)耳针：取心、肾、小肠、交感、神门、皮质下、肾上腺等耳穴。任取其中3～4个穴，一般留针1小时左右，每日1次，两耳交替针刺，10次为1个疗程。

(3)穴位注射：多选用背部俞穴为主，如心俞、厥阴俞、肾俞，或以阳性反应点为注射穴位，一般在四肢以经络之原、合、络、郄穴等而找到阳性反应穴位。每次取3～4个穴，选5%当归注射液、10%丹参注射液、10%玄参注射液、20%栀子注射液中任一种，每次注入0.5～1m1.隔日1次，10次为1个疗程。

4，外敷法

(1)通心膏(徐长卿、当归、丹参、王不留行、鸡血藤、葛根、延胡索、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、参三七、血竭、椿皮、穿山甲、乳香、没药、樟脑、冰片、木香、人工麝香、硫酸镁、透骨草)。敷心俞、厥阴俞或膻中。

(2)取伤湿止痛膏，撒七厘散少许散其上，敷贴膻中、鸠尾穴。24小时换1次，连续2周。

5.气功疗法每日做2～4次内养功(坐功及卧功)，1周后多见效。

三、胸痹心痛的病因有哪些呢

一、病因

1.素体虚损先天禀赋不足，或年迈体虚，或劳倦内伤。或久病耗损，脏腑功能失调。致使心之气、血、阴、阳不足，脉络受损，均易发生本病。

2.外邪侵袭气候骤变，风、寒、暑、湿、燥、火六淫邪气均可首先犯肺，逆传心包诱发或加重心之脉络损伤，发生本病。然尤以风冷邪气最为常见，寒主收引，既可抑遏心阳，所谓暴寒折阳，又可使心之脉络血行瘀滞，从而发为本病。

3.饮食失节过食肥甘，或饮食生冷，或饥饱无度，或嗜酒成癖，损伤脾胃，运化失司，气血生化乏源，心之脉络失养;水湿不运，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心之脉络闭阻，遂致心痛;痰浊留恋日久，可致痰热互结，痰瘀交阻，蕴而化毒，毒损心络使病情缠绵难愈。

4.情志失调指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病因素。盖情志失调，气机失和，伤及脏腑，造成脏腑功能紊乱，而气机失和日久，又易产生瘀血痰浊停阻心之脉络，致心之脉络不畅，发为心痛。

本病之病因有以上几种，临床上常两个或两个以上病因同时存在，长期为患，终可导致本病的发生。此外素有旧疾之人，外邪侵袭，饮食不节，情志失调又常为本病重要的诱发因素。

二、病机

1.发病心主血脉的功能与人体的经络系统有非常密切的关系。经直行，主气，在里;络横行，主血，表里皆有。从经脉别出的络脉干线部分为大络，从大络别出的细小分支为孙络，浮现于体表的络脉为浮络，浮络显露于皮肤的微细脉络为血络，至络末亦有缠络之谓。络脉网络全身，无处不到。心主血脉即是指在心气的鼓动下，经脉气血通过络脉系统而营养人体组织器官、四肢百骸，从而维持人体的正常生理机能。反之经脉、络脉系统失常，亦能影响到心。大凡情志、劳逸、饮食、感邪、内虚等外有所触，内有所发，致使病邪郁阻心之经脉，深入其络脉.心之脉络受损，气血痹阻可发为本病。亦可邪客心之络脉，渐损其经脉，心之脉络受损，气血痹阻而发为本病。日久痰浊、血瘀、气结、热郁、寒凝等病邪蕴结成毒，内生毒邪，损耗脉络，败坏形体，从而使病情不断加深，缠绵难愈，反复发作。

2.病位本病病位在心及心之脉络，并涉及肝、脾、肾三脏。

3.病性属本虚标实，虚实夹杂之证。本虚常为心气、血、阴、阳不足;标实常为痰热、痰浊、毒热、阴寒、瘀血、瘀毒、气滞等病邪郁阻脉络。

4.病势总的趋势是由标及本，由轻转剧。寒邪伤及阳气，痰亦耗气伤阳，留瘀日久，气阳痹遏，新血不生，气虚不复，阳亦衰微，心阴不复，阴损及阳。心肾阳伤，根本不固，心阳既脱，阴阳离决，危在旦夕。

5.病机转化病之早期，多以邪实为主，病之后期多为本虚标实，虚实夹杂。痰浊痹阻胸阳，久郁不解可郁而化热，蕴而成毒，形成痰热瘀毒壅阻胸膈，或病延日久，耗气伤阳损阴，向心气不足或阴阳并损证转化;阴寒凝结，气失温煦，暴寒折阳，阳气受损，病向心肾阳微转化;瘀阻脉络，气血运行不畅，水停脉外，聚湿成痰。痰瘀互结，瘀血不去，新血不生，日久可转化为心气血不足;心气不足，鼓动无力，易致气滞血瘀，瘀血阻络;心气血不足，日久伤及阴阳，可致阴阳并损之证;心肾阳微，易为风冷阴寒邪气所伤，致阴寒凝结等等。总之各证候之间在一定条件下，常可互相转化或兼夹，临证时必须细审。

四、胸痹心痛预防预后

【护理与调摄】

胸痹心痛较轻，发作周期较长者，可适当活动;若短期内发作频繁，心痛彻背，喘息难以平卧，更见心悸汗出者，应卧床休息接受治疗;若见唇甲青紫，面色苍白，喘、汗、肢厥，脉微欲绝者，应予绝对卧床.吸氧，记24小时出入量，并监测呼吸、血压、脉搏变化。有条件者应予心电监护。

应进低盐低脂饮食，多吃蔬菜及水果，切忌过饱;保持大便通畅，便秘者应予导泻，切忌临厕努争;应戒烟洒.避免厚味炙博及辛辣、刺激食物，消除紧张、恐惧心理，使其树立早日康复的信念，安心静养，避免焦躁及情志过激，避免劳累。保持病室安静和室内空气新鲜，避免风寒外侵。

【预防与康复】

一、康复

胸痹心痛经治之后，发作周期明显延长，痛势轻缓者，可予康复治疗。

1.药物康复在康复阶段以扶正为本，益气养阴，补益心脾肾，佐以豁痰、活血、理气之药，方用生脉散、归脾汤、右归丸等配瓜蒌薤白半夏汤或桃仁四物汤或柴胡疏肝散等.以求彻底治本，改善心脏的病理变化。

2.气功疗法选平卧式内养功。通过平卧、放松、人静、意宁、调息，而达到调理阴阳，通达气血作用，从而减轻胸痹心痛发作。此外配合太极拳、太极剑、慢跑，长期坚持，能调和气血，疏通经络，增强体质。

二、预防

从事脑力劳动和案头工作者，须适当增加活动量。生活节奏较快的人，应有休憩和松弛的间隙，避免精神高度紧张。避免吸烟和酗酒。注意饮食合理，加大膳食中鱼类、蔬菜、水果的比例，减少含胆固醇高的食物如内脏、肥肉、脑等的摄入量。避免强烈的精神刺激和情绪的急剧变换。