脑型疟疾是什么原因引起的 脑型疟疾有哪些并发症

一、脑型疟疾的病因有哪些

1.无性繁殖期

(1)红细胞外期：子孢子随按蚊唾液进入人体通过肝细胞与其表面蛋白间的连接而侵入肝细胞侵入肝细胞疟原虫进行裂体繁殖，平均约6天以后裂殖体破裂释放出数以万计的裂殖子进入血流。

(2)红细胞内期：裂殖子侵入红细胞可能通过红细胞表面血型糖蛋白上的唾液酸残余物。侵入红细胞后，圆环形裂殖子(环行体，亦称小滋体)就开始吞噬红细胞内容物(主要为血红蛋白)；恶性疟原虫的小滋体看起来就像一对保温耳套，外周为环性细胞质中央为深染的哑铃形染色质。

血红蛋白分解的副产物是血色素和珠蛋白血色素含有一个由羟酸盐连接的亚铁血红素聚合物。小滋体的次级溶酶体中出现黑褐*素晶体，标志着其向大滋养体阶段的转化。在这一阶段的48h中，被疟原虫感染的红细胞黏附性逐渐增强，原因是疟原虫的配体黏附在红细胞表面的蛋白质上。黏着性强的红细胞一部分黏附在内皮细胞上，导致血管内血容量净增；一部分黏附在其他未被感染的红细胞上，形成玫瑰花环；还有一部分和其他被疟原虫感染的红细胞相黏附即自身凝集反应。

裂殖体进一步发育、成熟、分裂释放新一代裂殖子进入血流重新感染新的红细胞。在一个没有疟原虫免疫力的患者体内，经过10～20次成功的入侵红细胞，每一裂殖体可以分裂出多达32个裂殖子，疟原虫以对数方式持续繁殖，大约在13天出现发热，这也是疟疾的平均临床潜伏期。

2.有性繁殖期

(1)在宿主体内的发育阶段经过几个红细胞内的无性繁殖周期，部分裂殖子分化成为配子体，配子体有雌雄之分，配子体可以在血流中存活数周直到被吸食人血的雌性按蚊吞噬。

(2)在蚊体内的发育阶段：在蚊体内雄性配子体分裂长出鞭毛，在蚊胃内游动雌配子体则形成不动的圆形体，雌雄配子体融合并进行成熟分裂形成一个合子，合子增长且能活动时称动合子，动合子钻入蚊的胃壁外层发育为囊合子囊合子在数以千计的子孢子发育时迅速膨胀。囊合子破裂，子孢子进入人蚊的涎腺当蚊刺吸人血时，子孢子又被注入下一个宿主体内。整个过程称之为孢子生殖，至少需要8天，确切的时间依赖于周围环境的温度和蚊的种类。

二、脑型疟疾的并发症有哪些

1.低血糖恶性疟疾患者常并发低血糖，而且预后较差。低血糖可能由疾病本身引起也可能是奎宁或奎尼丁抗疟治疗的一种副作用。低血糖的临床表现有时不典型，被错当成恶性疟疾本身的临床特点，如出汗、焦虑、意识模糊、昏迷。如果临床上怀疑低血糖而又不能立即得到血糖测量结果，应立即给予50%葡萄糖进行实验性治疗。如果低血糖确实存在，那么这种实验性治疗会使症状明显改善。

2.酸中毒在恶性疟疾患者中代谢性酸中毒的病理生理及其预后直到现在才受到重视。非洲恶性疟疾患儿中出现的呼吸窘迫综合征，以前或者未被认识或者被错误地归因于重度贫血(其次为心衰)，现在认为主要是由乳酸在体内堆积和肾重吸收重碳酸盐障碍所致。

重症疟疾患者均会出现肾重吸收重碳酸盐障碍。另外血容量减少和贫血同乳酸酸中毒也有一定关系。以前有人认为脑脊液乳酸盐升高的脑型疟疾患者预后较差，但临床情况并非如此，因代谢性酸中毒既可累及脑也可不累及。

3.重度贫血贫血是恶性疟疾常见的症状。疟疾是疟原虫对红细胞的感染，贫血是其必然结果。如果贫血特别显著，贫血本身也可看作是重症疟疾的一个诊断标准。在因疟疾而被收入肯尼亚医院的2433名儿童中，重度贫血(Hb＜5g/dl)的发病率为29%，其致死率为18%这高于8%的总病死率。

重度贫血如伴发呼吸窘迫，其症状将会特别严重因重症疟疾而收住院的越南成年人中，重度贫血发病率为16%90%的重度贫血患者伴有至少一种以上的重症疟疾的其他症状，并且重度贫血本身也不能作为一个预后差的有效指标。

4.肾功能衰竭疟疾患者的肾脏损害形式多种多样其中最重要的是“急性肾小管坏死综合征”这种综合征类似于脓毒症时的肾脏损害。肾功能衰竭最常见于无疟疾免疫力的患者偶见黑尿热。

在无疟疾免疫力的患者中，急性肾功衰竭(ARF)的发生率很高在560例收住院的重症越南成年疟疾患者中，有158例(28%)入院时有肾衰41%的患者在疾病的不同阶段出现肾衰，最后有14%的患者需透析治疗。入院时有肾衰的患者，其病死率较高(有肾衰的患者病死率为29%无肾衰的患者为9.2%)这一点同患重症疟疾的非洲儿童有明显不同，这些儿童的肾功能异常通常是亚临床性的，绝大多数不需透析治疗。

肾衰的患者最初的表现为少尿或无尿，多伴有黄疸和乳酸酸中毒，常需立即或早期透析当疟疾急性阶段过后，如发生肾衰，多为非少尿性肾衰，很少需透析治疗如这组患者需透析其指证往往不是高血钾或水潴留而是尿毒症或非乳酸酸中毒。

疟疾患者急性肾衰的临床特点，同细菌性脓毒症或低血容量引起的“急性肾小管坏死”综合征非常相似表明二者的病理过程可能相同。从几个发生肾衰的疟疾患者身上所取的肾活检显示肾小管的病理改变同ATN相一致，也支持上面的推论，而肾小球肾炎的报道却很少。

5.黑尿热黑尿热临床特点是发热，大量的血管内溶血和血红蛋白尿在严重的病例会导致急性肾衰。它的确切病因不清楚，没有任何一种单一的病因能够解释所有黑尿热病例。人们已经知道黑尿热仅发生于热带的疟疾流行区，并且同疟原虫感染，服用奎宁及6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏有关系，但是这些因素如何导致溶血尚不清楚。以前，黑尿热曾是导致肾衰和疟疾患者死亡的主要原因现在已很少见到。

6.黄疸黄疸同ARF一样也非常常见。黄疸同肾衰、脑型疟疾、重寄生血症有一定关系它是由溶血和轻度肝功异常联合作用而引起患者不会发生伴扑翼样震颤的严重肝功能异常和肝性脑病。血清转氨酶有可能升高。肝功下降有可能导致乳酸酸中毒。

7.肺水肿肺水肿是重症疟疾的严重并发症常见于孕妇如果没有机械通气设备，肺水肿常会致死从临床来看，它类似于成人呼吸窘迫综合征。虽然液体过量可促进肺水肿但患者的中心静脉压和肺动脉压通常是正常的。

8.血流动力学性休克(寒性疟疾)血流动力学性休克是重症疟疾的一个严重并发症。

同细菌性败血症相同其特点是全身血管张力降低，而心输出量升高或正常。休克通常是在其他严重疟疾并发症基础上发生的，常伴有血浆乳酸水平升高和代谢性酸中毒，预后很差。偶尔伴发细菌性败血症但血培养通常是无菌的。

9.止血功能异常重症疟疾患者发生出血的危险性增加，特别是当发生多系统功能异常时。鼻出血，牙龈出血甚至更为严重的上消化道出血都会发生，但危及生命的出血很罕见。

疟疾患者血小板减少常见，但血小板很少低于25000/μl，除非伴发特别严重的疾病。弥漫性血管内凝血的实验室检查通常是正常的。

三、脑型疟疾如何诊断

1.流行病学有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者。

2.脑型疟疾多发生在流行期中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等流行区婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。

3.实验室检查主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血片找疟原虫应当在寒战发作时采血此时原虫数多易找。需要时应多次重复查找。并一定要做厚血片寻找。

如临床高度怀疑而血片多次阴性，可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

4.治疗性诊断临床表现很像疟疾但经多次检查未找到疟原虫，可试用杀灭红内期原虫的药物(如氯喹)，治疗48h发热控制者，可能为疟疾。

对于曾在疟疾流行区居住过的、有意识障碍或癫痫发作的患者，都应怀疑为脑型疟疾不管他们是否预防性的服用过抗疟药物。疟疾也可通过纹叮咬以外的其他方式传播，如输血、污染的针头或器官移植等，如没有考虑到这一点有可能延误诊断，这种延误是非常危险的。

如果一个重症患者被高度怀疑为疟疾而第一次涂片是阴性的，也须根据经验进行抗疟的诊断性治疗。

鉴别诊断：

疟疾急起高热，热型稽留或弛张者类似败血症。但败血症全身中毒症状重；有局灶性炎症或转移性化脓病灶；白细胞总数及中性粒细胞增高；血培养可有病原菌生长。

脑型疟疾易与流行性乙型脑炎、中毒性痢疾、中暑相混淆通常要仔细反复查找疟原虫。中毒性痢疾还应做粪常规培养。一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果。

四、脑型疟疾怎么检查

实验室检查：

1、血象

红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。

　2.疟原虫检查

(1)血液涂片：外周血涂片是最敏感，特异性最高的检验方法，这种检查方法是有显微镜对外周血涂片上的感染红细胞进行计数外周血涂片是经改进的姬姆萨染色或反向菲德染色处理过的，如果涂片在染色之前用酒精固定，那么在完整的红细胞内可见到疟原虫。用受感染红细胞的百分率来表示涂片的计数，以上所述为磨片法。较厚血涂片可直接染色，红细胞被溶解，仅留下可见的疟原虫和白细胞核，这就是所谓的厚片法用与每200个或400个白细胞相伴的疟原虫数来表示其计数。薄片法易读而厚片法较为敏感。

如果患者在感染疟原虫之前或感染同时曾进行抗疟治疗，那么他的血涂片开始可能为阴性。如果临床怀疑为疟疾感染，血涂片检查应反复进行。有重症疟疾症状和体征的无获得性免疫力的患者，如果在低倍镜下发现其循环中的白细胞质中出现疟原虫色素的碎块那么患者就应该确诊为重症恶性疟疾。

(2)骨髓涂片染色查疟原虫，阳性率较血片高。

3.血清学检查

抗疟抗体一般在感染后2～3周出现4～8周达高峰，以后逐渐下降现已应用的有间接免疫荧光、间接血凝与酶联免疫吸附试验等，阳性率可达90%一般用于流行病学检查。

最近出现了许多快速诊断疟原虫感染的方法第一种是以吖啶橙荧光技术为基础的，经改进并应用于临床的定量裸衣(OBC)技术最新的是浸润片方法，这种方法是测定疟原虫乳酸脱氢酶后一种方法可检测疟原虫并分辨其种属。而前一种方法对恶性疟原虫具有特异性，二者都不如厚片法敏感，但无疑这两种方法会在疟疾并不常见的欧美国家的实验室中起一定的作用。

4.脑型疟疾中腰穿的作用

由于脑型疟疾患者(特别是儿童)颅内压升高可能带来的病理生理后果，在处理昏迷的疟疾患者时，早期是否进行腰穿尚有争议。

对于任何有意识障碍(或岁以下儿童的癫痫发作)的患者腰穿对于排除细菌性脑膜炎是关键的。有人担心，对于有脑肿胀的儿童，腰穿会诱发脑疝。这是一种理论上的担心，但未被证实。而影像学检查却显示，大多数患脑型疟疾的儿童和成年人并没有脑水肿。没有证据表明成年患者的颅内压升高在疾病发展中起主要作用。腰穿通常被认为是一种安全的检查手段有一点非常重要，所有患者的抗疟治疗都不应被腰穿耽搁。

其它辅助检查：

CTMRI检查有助于鉴别诊断。