反流性食管炎与食道炎 反流性食管炎的中医治疗

一、反流性食管炎的介绍

常常发生于饭后，因为食管括约肌帐力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物长期反复刺激食管黏膜，尤其是食臂下段黏膜而引起炎症，该病经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道裂孔疝等病并存，但也可单独存在。根据症状不同，分别属于中医"吞酸";、"吐酸";、"噎证";、"胸痹";等病证。

概况

返流性食管炎是由于食管下端括约肌功能失调，胃或十二指肠小量内物经常返流入食管而引起的食管粘膜的炎性病变。本病病因与发病机理未明，可能与进食过多脂肪、饮酒、吸烟、插胃管、反复呕吐和胃潴留等有关。

中医认为，本病是由于饮食不节，七情失调，导致肝胃郁热而发病，迁延不愈可致痰气交阻。

症状

胸骨后烧灼感或疼痛胸骨后烧灼感或疼痛为该病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服用酸剂后可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，而服用酸剂的效果显著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食管炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。反酸每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。咽下困难初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。出血及贫血严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

并发症

本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。

鉴别

反流性食管炎常与下述疾病相混淆

1、脾痹(心痛)：以胸闷短气或发作性心胸疼痛为主，常于劳累后发作，多无胸骨：后烧灼感及吞咽困难。心电图示ST-T呈缺血性改变。食管滴酸试验阴性。

2、食管癌、食管痹：以噎膈为主症，食管镜检及X线吞钡检查可作鉴别。

3、胃疡：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、节律性、季节性与周期性发作，X线钡餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。

4、心绞痛：食管炎的肌性疼痛与心绞痛可单独存在，有时同时存在，均可用硝酸甘油等缓解，鉴别很困难。心源性疼痛常横向胸部放射，而食管性疼痛垂直放射。两种类型的疼痛均能被运动突然引起，但改变体位用力时可发生反流，而持续不用力的运动可造成心绞痛。

5、癔症球：是指病人主诉喉部有异物感，不能起始吞咽，有堵塞感，临床检查未见器质性病变。认为是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有时为少数病人的仅有的症状而导致误诊。

二、反流性食管炎中医治疗

1、肝胃郁热证:证见口中泛酸,胃脘胀痛,两胁胀闷,嗳腐酸臭,口干口苦,心烦易怒,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。此为肝胃郁热,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法,方用左金丸加减:黄连6g,吴茱萸5g,栀子10g,黄芩10g,乌贼骨20g,煅瓦楞30g。

2、肝胃不和证:证见反酸嗳气,两胁胀痛,胃脘胀满,胸骨后疼痛,食欲不振,大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。此为肝气郁结,胃失和降。治宜疏肝理气,和胃降逆,方用柴胡疏肝散加减:柴胡10g,白芍10g,陈皮10g,枳壳10g,香附10g,川芎10g,炙甘草5g。

3、脾虚气滞证:证见反酸或泛吐清水,胃脘胀满,胸骨后隐隐作痛,嗳气则舒,食欲减退,大便不调,舌质淡,苔薄白,脉弦细。此为脾虚气滞,胃失和降。治宜健脾消胀,和胃降逆,方用健脾消胀方加减(我院传统药方):党参20g,茯苓20g,枳实10g,厚朴10g,炒白术20g,焦三仙30g,丹参15g。

4、脾胃虚寒证:证见泛吐酸水,呕吐清涎,胃脘隐痛,胀闷不舒,喜暖喜按,纳差,喜热饮,大便稀溏,舌质淡,苔白腻,脉沉迟。此为脾胃虚弱,肝气犯胃所致。治宜健脾温中,疏肝理气,方用理中汤加减:党参20g,茯苓20g,炒白术20g,干姜10g,炙甘草5g。

4、针灸治疗(1)体针：主穴为内关，足三里，备穴为肝俞、胃俞、上脘、公孙。用平补平泻法。

(2)耳针：取神门、胃、食管，中度刺激并留针。

5、单方验方(1)左金丸：5g，2次/日。适用于肝胃郁热者。

(2)乌贼骨粉：3～5g，3次/日。饭前服用。

三、反流性食管炎的预防

1、忌酒戒烟：由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流;酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。

2、注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后返流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流。

3、晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧。

4、肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液返流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善返流症状。

5、保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼。

6、就寝时床头整体宜抬高10厘米～15厘米，对减轻夜间返流是个行之有效的办法。

7、尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。

8、应在医生指导下用药，避免乱服药物产生的副作用。

四、反流性食管炎治疗

治疗

1、内科治疗内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6小时勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。

药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

(一)促进食管和胃的排空

1、多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。

2、西沙必利(cisapride)通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4次，几乎无不良反应。

3、拟胆碱能药乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg、每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。

(二)降低胃酸

①制酸剂可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。

②组胺H2受体拮抗剂：甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。

③质子泵抑制剂：该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶，如奥美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。

(三)联合用药：促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。

2、手术治疗

手术

治疗的目的是修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。

手术的适应证

①食管旁裂孔疝

②裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效。

③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄

④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。