神经源性膀胱病因 神经源性膀胱症状

一、鉴别两种神经原性膀胱的方法

1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩；必要地采用站立位测压、咳嗽、牵拉导尿管等激发方法。如出现无抑制性收缩即属逼尿肌反射亢进一类。否则，属逼尿肌无反射一类。

本试验是分类的主要依据之一，但是：①膀胱有炎症、结石、肿瘤及下尿路梗阻（如前列腺增生）时，非神经原性膀胱病人也可出现无抑制性收缩。②逼尿肌反射亢进病人在仰卧位测压时，部分病人需激发发才出现无抑制性收缩。

2.冰水试验用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自导尿管缓慢汉出。

3.肛门括约肌张力肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反射一类。

4.尿道闭合压力图最大尿道闭合压力正常或高于正常者属逼尿肌反射亢进，最大尿道闭合压力低于正常者属逼尿肌无反射。

5.尿道阻力测定正常尿道阻力为10.6kPa（80mmHg）。逼尿肌无反射者尿道低于正常。

以上各项检查中，观察是否有无抑制性收缩比较准确，其他检查错误机会较多。错误的原因可能为“混合”病变一类（Bors分类）神经原性膀胱，即逼尿肌的神经病变与尿道外括约肌的神经病变不属于同一水平。

二、神经源性膀胱病因

脑疾患（20%）：

（1）脑血管疾病：常见有高血压性颅内出血，动脉粥样硬化性脑梗死，脑栓塞，颅内动脉炎，蛛网膜下腔出血，脑血管畸形及基底动脉瘤破裂出血等，以颅内出血最为常见，研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害，大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节，小脑，苍白球，纹状体，丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时患者除有特殊的意识，感觉运动功能障碍及原发疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱，排尿功能异常的类型因损害部位不同而异。

（2）帕金森病：是一种慢性进行性中枢神经功能失常，表现为肢体震颤，身体活动迟缓，步态不稳，检查时肢体有齿轮样强直，25%～75%的患者有膀胱功能异常，主要表现为排尿起始困难，尿意急迫或急迫性尿失禁。

（3）脑肿瘤：肿瘤累及到额叶，基底节或中脑损害时可出现排尿功能异常，故此症状在一定程度上有提示定位诊断的意义，主要症状为尿频，尿急及急迫性尿失禁，少数病例发生排尿困难及尿潴留。

（4）多发性硬化症：为慢性进行性中枢神经疾病，其特点为脑及脊髓内发生散在的去髓鞘斑块造成多种不同的神经系统症状或体征，早期大约5%的患者可有膀胱功能异常，晚期则可达90%，可表现为尿频，尿急，急迫性尿失禁，偶尔发生尿潴留。

（5）老年性痴呆：尿失禁为泌尿系统最常见的症状，多为急迫性尿失禁及失去意识控制性排尿，其发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。

脊髓病变（20%）：

（1）创伤：脊髓损伤分直接损伤，间接损伤及高速投射物损伤，其中间接损伤最常见如脊椎骨折，脱位或半脱位，脊髓损伤的早期为脊髓休克期，该期内损伤平面以下脊髓对其支配的所有组织器官失去控制能力，脊髓休克一般持续2～3周，有的长达2年以上，损害后期，损伤部位纤维化瘢痕形成，可发生脊膜粘连，损伤部位神经元由星状细胞取代，脊髓胶质化。

（2）脊髓疾病：如脊髓结核，椎间盘突出症，转移性肿瘤，颈椎病等。

（3）血管疾病：脊髓动脉栓塞可造成相应部位脊髓的损害。

（4）神经管闭合不全：以腰骶部最常见，大的缺损可造成脊髓脊膜膨出，多合并有脊髓发育不良。

（5）其他：脊髓空洞，脊髓灰质炎，横贯性脊髓炎及多发性硬化症等，均可导致膀胱尿道功能障碍。

周围神经病变（20%）：

（1）糖尿病：长期糖尿病患者由于糖代谢紊乱，使神经内膜的血管阻力增加，造成缺血缺氧，引起神经细胞，神经轴突变性，神经纤维脱髓鞘改变，膀胱壁内神经元密度变稀，轴突有退行性病变及神经碎片，膀胱之传入及传出纤维传导冲动障碍，导致膀胱尿道功能失调，膀胱功能损害是糖尿病患者的常见并发症之一，Ⅰ型糖尿病患者中的发病率高达43%～87%。

（2）盆腔脏器切除术后：如直肠癌根治术，子宫癌根治术等，术后常发生排尿异常，发生率高达7.7%～68%，现已证实是由于手术对盆腔内副交感神经，交感神经，盆神经节及阴部神经损伤所致。

（3）带状疱疹：带状疱疹病毒潜伏在脊髓后角细胞内，并沿神经鞘扩散，破坏神经，当累及腰神经或骶神经者可发生尿频及尿潴留。

“混合”病变（20%）：

有关排尿的自主运动神经元病变（副交感神经）与体运动神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一个有病变另一个无病变。

这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法的选择缺乏指导意义，近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类：

1.逼尿肌反射亢进：逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩，可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。

2.逼尿肌无反射：这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退，在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩，可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。

三、神经源性膀胱症状

　神经源性膀胱症状

常见症状

排尿不畅逼尿肌无反射无尿上尿路结构和功能损害尿失禁尿急逼尿肌反射亢进尿频遗尿

1.逼尿肌反射亢进的症状是由无抑制性收缩所引起，主要为尿频，尿急及急迫性尿失禁，部分病人表现为压力性尿失禁或遗尿。

2.逼尿肌无反射的患者在排尿时膀胱颈部不能张开或张开不充分，常表现为排尿困难，尿潴留，充盈性尿失禁等症状。

3.除排尿症状外，可伴有便秘，大便失禁，会阴部感觉减退或丧失，肢体瘫痪等症状。

一系列的影像学检查，如静脉尿路造影（排泄性尿路造影），超声，膀胱造影和尿道造影检查有助于评价神经源性膀胱继发的损害和疾病进展，并可显示尿路结石，膀胱尿道镜检查可确定膀胱流出道梗阻的程度，在低张性膀胱恢复期进行系列的膀胱内压描记检查，可提供逼尿肌功能能力系数，进而表明康复前景，排尿流率的尿流动力学测定，括约肌的肌电图以对尿道压力图检查，均有助于诊断。

合并泌尿系感染者尿液检查可有红细胞，白细胞及尿培养阳性。

1.冰水试验：如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。

2.尿流动力学检查：可反映逼尿肌反射亢进或逼尿肌无反射及尿道括约肌功能。

3.排泄性膀胱尿道造影：可见膀胱壁小梁形成，憩室及典型的“圣诞树”样膀胱，动态观察可见逼尿肌异常收缩，逼尿肌收缩与尿道内外括约肌间的协调关系异常，剩余尿增加等。

四、排尿功能障碍是否为神经病变所引起

1.病史①排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，有神经病变的经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失，即可确诊为神经原性膀胱。

2.检查①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是滞为神经原性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。