儿童急淋的发病原因是什么 儿童急淋的临床表现有哪些

一、儿童急淋的发病原因是什么呢

(1)环境因素：

接触电离辐射有利于白血病的发生，二次世界大战时日本发生*爆炸后当地白血病发病率增高即证实这一点。接触治疗性辐射也增加白血病的发病率。长期接触苯等有毒化学物品与急性非淋巴细胞白血病有关其他与ALL发病可能有关的化学物品有除草剂、杀虫剂孕妇酗酒、避孕药、烟草及化学溶剂，但这些因素与ALL发病的确切关系尚不肯定。

(2)感染因素：

Smith等研究发现孕妇宫内胎儿感染可增加5岁以下儿童患ALL的危险感染导致ALL危险性增加的机制可能是感染导致基因组的不稳定性增加资料证明EB病毒感染可能与L3型ALL相关也有ALL发病与HIV感染相关的病例报告甲型肝炎病毒感染与儿童ALL高发病率有关改善公共卫生状况可降低母亲孕期感染及新生儿感染对降低ALL的危险性将起到不可忽视的作用

母乳喂养可降低婴儿感染性疾病的发生喂养方式与儿童急性白血病(AL)的相关性报道不一，目前的观点倾向于母乳喂养可降低儿童白血病发生的危险

与感染相关的其他因素包括免疫接种动物接触史、药物应用史(如氯霉素)季节变化等它们与儿童白血病的确切相关性尚无定论

(3)免疫缺陷：

先天性免疫缺陷者淋巴系统恶性肿瘤的发病率增高。

(4)先天性基因(遗传)因素：

早期文献报道对确诊时年龄2个月和14岁的同卵双胞胎通过分子生物学方法研究证明来自宫内同一胎儿同一细胞扩增或突变后的同卵双生的同胞ALL的发生是一致的由于这种疾病在双胞胎没有临床的和生物学上的差异。有人猜测某些独生子的白血病可能起源于胎内并且进一步推测附加因素或出生后环境因素导致在出生后的任何时间发生白血病。为验证这一假设研究者用新生儿血印记检测现有的克隆或与患者相关的特殊白血病相关融合基因序列(TEL-AML1)，发现t(12;21)与TEL的非易位等位基因的缺失之间的相关性在B系ALL最常见这些研究提示儿童急性淋巴细胞白血病为胎内起源。

有报告白血病患儿(包括ALL)同胞的白血病发病率比普通人群高2～4倍。单卵双胎中一个发生白血病后另一个发生白血病的机会高达25%;发病年龄越小另一个发病的机会越高;当发病年龄>7岁时，另一个发病的机会明显减少说明白血病的发生可以有先天性遗传因素参与，但确切的基因因素尚未十分明了

二、儿童急淋的临床表现有哪些呢

各类型小儿急性白血病临床表现相似其主要临床表现归结为贫血、出血发热和白血病细胞对全身各脏器组织浸润引起的症状。除T-ALL起病较急外一般起病相对缓慢。通常表现为进行性苍白乏力、食欲减退盗汗、虚弱低热和出血倾向亦有最初表现为上呼吸道感染的症状或出现皮疹然后出现无力等症状从起病到诊断可长达数月，也可以骤然起病，以不规则发热急速的进行性苍白、明显的出血症状和骨关节疼痛等症为首发表现起病数天至数周即得以诊断但多数病人在起病后2～6周内明确诊断

　1、贫血

常早期出现轻重不等表现为进行性苍白以皮肤和口唇黏膜较明显可出现活动后气促心悸、颜面水肿、虚弱无力等症状T-ALL由于发病较急确诊时贫血反而不严重。贫血和出血程度常不成比例。

2、出血

极大部分患儿均有不同程度的皮肤和黏膜出血表现为皮肤紫癜、乌青和瘀斑甚至发生皮下血肿。齿龈出血、鼻出血、口腔黏膜渗血严重者可出现眼底视网膜出血，导致视力减退颅内压增高。消化道和泌尿道出血临床表现为便血、呕血和尿血颅内出血时表现为头痛、呕吐抽搐和昏迷等。

出血原因除血小板的质与量异常外，亦可由于白血病细胞对血管壁的浸润性损害使渗透性增加。T-ALL偶可发生DIC，可能由于原始T-ALL细胞释放凝血酶、激酶等物质所致。

　3、发热与感染

半数以上患儿有发热、热型不定发热的原因主要是继发感染多数患儿起病时有不同程度发热，可为低热不规则发热、持续高热或弛张热，暂时性热退时常大汗淋漓发热的原因包括肿瘤性发热和感染性发热前者用抗生素治疗无效而用吲哚美辛(消炎痛)0.5mg/kg体重，每8小时口服热可退净，以此鉴别肿瘤性发热和感染性发热常见的感染部位有呼吸系统、败血症齿龈、口腔溃疡皮肤疖肿肠道炎症肛周炎也颇为常见。常见的病原菌为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌副大肠杆菌等革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌，其他还有粪链球菌、克雷白杆菌、阴沟杆菌、硝酸盐阴性杆菌、黏质沙雷菌、弗枸橼酸杆菌等条件致病菌和厌氧菌此外可有巨细胞包涵体病毒(CMV)、疱疹病毒、EB病毒感染。真菌感染也较常见有白色念珠菌引起鹅口疮、肛周真菌症真菌性肠炎和深部真菌感染上述各种感染可单独发生也可混合感染，临床常表现为不规则或弛张性发热

　4、白血病细胞在脏器浸润表现

(1)网状内皮系统浸润：ALL易有网状内皮系统的浸润约2/3患儿有脾脏轻或中度肿大，肝脏多轻度肿大，质软。淋巴结肿大多较轻局限于颈、颌下腋下、腹股沟等处有腹腔淋巴结浸润者常诉腹痛。

(2)骨关节浸润：约有1/4的患儿以骨或关节痛为起病的主要症状。这是由于白血病细胞浸润骨膜或骨膜下出血所致。表现为持续性并阵发性加剧的骨关节疼痛或肿痛，行动受碍多见于膝、胫骨胸骨踝、肩、腕肘关节处易被误诊为风湿关节炎或骨髓炎

(3)中枢神经系统浸润：颅内压增高症状可出现在病程的任何时期，尤其在应用化疗而未采取有效的中枢神经系统白血病预防者。T-ALL在发病早期即出现中枢神经系统浸润表现为颅内压增高有头痛、呕吐视盘水肿所致视力模糊也可引起面瘫等脑神经损害症甚至发生癫痫样发作意识障碍等

(4)腮腺浸润：表现为两侧腮腺无痛性增大质地较硬，无压痛或轻度压痛

(5)睾丸浸润：睾丸浸润时有单侧或双侧睾丸无痛性肿大，质地坚硬压痛不明显透光试验呈阴性。随着病程的延长，若不采用有效预防措施睾丸白血病的发生将增多。合并睾丸白血病的平均病程为13个月，大多在骨髓处于完全缓解时发生若不及时治疗，则可导致骨髓复发。

(6)肾浸润：ALL时肾浸润并不少见可因水肿、尿量尿色改变而就诊有时肾脏明显肿大可在两侧腹部触及腹部B型超声或CT可见肾脏有多发性浸润灶。

(7)其他：如皮肤胃肠道肺胸膜和心脏浸润时引起相应脏器功能障碍的症状。合并纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润可产生呼吸困难、咳嗽等症状。

三、儿童急淋的治疗有哪些呢

由于新的抗白血病药物不断出现新的化疗方案和治疗方法不断改进ALL的预后明显改善现代的治疗已不是单纯获得缓解，而是争取长期存活最终达到治愈，并高质量生活。

1、原则

联合化疗是白血病治疗的核心并贯彻治疗的始终其目的是尽量杀灭白血病细胞，清除体内的微量残留白血病细胞，防止耐药的形成恢复骨髓造血功能尽快达到完全缓解尽量少损伤正常组织，减少治疗晚期的后遗症。

ALL化疗的主要原则是按临床危险型选择不同强度的治疗方案，强调早期连续合理强烈化疗和坚持长期持续化疗，同时给予鞘内化疗预防CNSL的发生。化疗过程中应密切观察，进行有效的对症治疗和并发症的预防和治疗包括瘤细胞性栓塞肿瘤溶解综合征，水、电解质平衡贫血，出血DIC，各脏器特别是心肝、肾正常功能的维持，各种感染及各种化疗药物毒性反应的防治同种异体造血干细胞移植适用于难治性及复发性病例，宜在CR后进行移植。

2、ALL化疗

包括诱导缓解治疗、缓解后巩固治疗CNSL预防性治疗、再诱导治疗、维持和定期强化治疗。

(1)白血病的缓解标准是：

①完全缓解(CR)：

A.临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。

B血象：血红蛋白>90g/L白细胞正常或减低分类无幼稚细胞，血小板>100×109/L

C.骨髓象：原始细胞加早幼阶段细胞(或幼稚细胞)<5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。

②部分缓解：临床、血象及骨髓象3项中有1或2项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞<20%

③未缓解：临床血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准骨髓象中原始细胞加早幼细胞>20%，其中包括无效者。

(2)缓解治疗：此阶段治疗目的是在白血病细胞还没产生耐药前，用化疗的方法迅速最大限度去杀伤白血病细胞，恢复骨髓正常造血功能同时避免发生致命的化疗药物毒性反应及感染。通常用几种药物联合化疗能杀死99%的白血病细胞，恶性细胞从1012减少至108使骨髓中原幼淋<5%即达到CR小儿ALL的诱导缓解治疗中应用2种药物VP使90%以上小儿获CR，加L-ASP，CR率仅稍有提高在高危小儿ALL治疗中用四、五种药联合化疗，CR率虽然不增加并且增加了药物毒性带来的风险，但主要的是减少复发提高长期EFS率。此阶段支持治疗是保证强化疗顺利进行的关键需合理输注红细胞、血小板和非格司亭(G-CSF)预防和治疗感染，使病人能安全度过骨髓抑制期。

ALL诱导缓解治疗首选国内外常用的标准方案VDLP方案：即长春新碱(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次;柔红霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次);门冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次);泼尼松(Prednisone)每天60mg/m2分3次口服共28天，减停7天。95%病人在28～35天时能达完全缓解(CR)。

白血病达缓解后如没有进一步的治疗，剩下108白血病细胞将增殖，导致复发。在CR后进一步减少残留白血病细胞的治疗包括巩固治疗维持治疗及中枢神经系统预防性治疗

(3)缓解后巩固治疗：巩固治疗或后期强化疗指在CR后立即进行几个疗程的强烈化疗早期强化疗在用哪些药物联合巩固强度上各治疗组尚无统一的方案。

BFM治疗组在维持治疗早期再重复诱导缓解方案VDLP。美国SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)改进了高危型ALL的预后。

推荐用CAT方案，环磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天2次/d(每12个小时1次)，皮下注射，硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚间顿服×7天;HR-ALL时可采用中大剂量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2每12个小时1次×(4～6)次，环磷酰胺(CTX)和巯嘌呤(6-MP)同上

(4)CNSL及其他髓外白血病预防：由于体内存在“血-脑脊液屏障”和“血睾屏障”等白血病细胞的天然药物性庇护所髓外白血病的复发直接影响白血病的存活时间，导致全身复发，因此庇护所预防性治疗日益受重视若不进行庇护所预防，有40%的小儿ALL在CR后3年内发生CNSL，CNSL占小儿ALL复发的75%。男孩7.7%发生睾丸白血病CNSL发生是因为中枢神经系统是白血病细胞的庇护所往往微量白血病细胞在诊断ALL时已潜入，由于血脑屏障的存在，常用的化疗药物如长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、阿糖胞苷(Ara-C)、环磷酰胺(CTX)门冬酰胺酶(L-ASP)等不易透过血脑屏障杀灭脑脊液中的白血病细胞，而往往在脑膜上增殖并发生CNSL继而导致骨髓及其他髓外复发。因此庇护所预防性治疗十分重要，应从化疗之初就开始并贯穿整个维持治疗。主要措施：

①采用大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和脑脊液中的药物浓度，可有效预防CNSL及睾丸白血病的发生。诱导治疗开始后2～5天起每周鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)阿糖胞苷(Ara-C)地塞米松(DX)“三联”化疗1次共5～6次，以后每3个月1次至治疗结束甲氨蝶呤(MTX)剂量为12.5mg/m2(最大12.5mg);阿糖胞苷(Ara-C)1mg/kg(最大50mg);地塞米松(DX)0～2岁为2.5mg>2岁5mg

②全身化疗药物中采用脑脊液浓度较高药物如依托泊苷(VPl6)和IDA。门冬酰胺酶(L-ASP)虽然不能直接通过血脑屏障但也可减少脑脊液中门冬酰胺水平而起到杀死脑脊液白血病细胞作用。

③鞘内化疗：鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)对预防和治疗CNSL有肯定的疗效,目前多主张按年龄的三联鞘注给药

大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)在巩固治疗休疗结束后开始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3个月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)剂量为3000mg/m2，1/6静脉推注15min(不超过500mg)，余量于24h内均匀滴入。在推注后30～120min鞘内注入“三联”化疗。于治疗起第37小时用四氢叶酸钙(CF)151mg/m2共6～8次，首剂静注，以后可改每6小时1次口服有条件者检测血浆MTX浓度(<0.1mol/L为无毒性浓度)，以调整四氢叶酸钙(CF)应用的次数和剂量若44h时<1mol68h时<0.1mol则CIF用6次即可，否则要延长并增加解救剂量。

预防毒性措施包括水化碱化，化疗前3天起口服碳酸氢钠0.5～1.0g，3次/d化疗当天起用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，每天补液1/5张含钠溶液3000ml/m224h内均匀滴入，共4天。用药前肝肾功能必须正常。

④颅脑放疗：放疗对小儿智力生长发育的影响越来越多地引起人们的关注因此目前大部分治疗组主张放弃颅脑放疗作为中枢神经系统预防治疗在整个化疗过程中每2个月1次鞘注或大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)静注及同时鞘注只对有CNSL发生高危因素的患儿进行颅脑放疗，而且放疗剂量由24Gy减至18Gy

(5)再诱导治疗：一般在第3次大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氢叶酸钙(CF)10～14天起，HR-ALL的早期强化治疗分2个阶段第1阶段用VDLP与诱导治疗的不同之处是柔红霉素(DNR)和长春新碱(VCR)每周1次共2次泼尼松剂量每天45mg/m2共14天逐渐减量7天内停药口服第2阶段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2每3天1次，共3次静滴SR-ALL的早期强化只用VDLP

(6)维持治疗和定期强化治疗：如果在诱导缓解及CNSL预防后不再化疗，几周至几个月内白血病就会复发维持治疗目的是进一步减少白血病细胞主要用药硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)间断加用长春新碱(VCR)和泼尼松这种治疗对60%～80%的标危ALL均有效并能很好地耐受。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的强度对治疗是否能成功很重要，化疗中低的累计剂量伴随一个高复发率。在维持治疗中，白细胞计数控制在小于3.5×109/L的ALL复发少于白细胞高者。口服化疗药物的生物利用度有很大不同这可能是导致失败的原因口服标准剂量硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)后血药浓度可有6～20倍之差因此对每个个体进行血药浓度特别是细胞内药物浓度监测来调整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)剂量很有必要。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)生物利用度通过药时动力因此晚上服药比早上好。对维持治疗中每隔4～12周加长春新碱(VCR)和VP有争论。北京儿童医院主张每隔4周加用这些药。

后期强化治疗：许多治疗组主张在维持治疗早期加上再诱导缓解强化治疗，如BFM加上VDLP及硫嘌呤(6-MP)、阿糖胞苷(Ara-C)和环磷酰胺(CTX)CCG用VALD，SJCRH则用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)。

维持治疗时间：维持治疗需要多长时间是个有争议的问题。多数的ALL在临床CR一年内MRD阳性，第2年仍有许多病人呈现阳性。理论上讲治疗应继续直至铲除所有白血病细胞。为此所需时间无疑对每个病人都不同一般总治疗时间2～3.5年

甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2每周1次共3周，同时巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2共21天口服;后接长春新碱(VCR)1.5mg/m2次，泼尼松剂量每天45mg/m2共7天;如此每4周1个周期，周而复始，并根据个体外周血白细胞计数调整甲氨蝶呤(MTX)和巯嘌呤(6-MP)剂量，使白细胞计数维持在(2.8～3.0)×109/L。HR-ALL患儿每12个月用VDLP一疗程(同再诱导第一阶段)作为强化治疗SR-ALL总治疗期限男孩为3年女孩2.5年;HR-ALL则各延长6～12个月。

(7)CNSL治疗：按剂量“三联”鞘注化疗8次隔天1次至脑脊液中肿瘤细胞消失(一般鞘注2～3次后脑脊液大多转阴)，以后每周2次至总共8次。如CNSL发生在骨髓CR期，则需在脑脊液转阴后增加1次全身强化治疗，以避免CNSL后全身复发，然后做全颅放疗(60Co或直线加速器)治疗，总剂量为18Gy，分成15次照射对已有足够身高的大年龄患儿同时做全脊髓放疗，对小年龄患儿则在全颅放疗的同时增加鞘内化疗每周1次共2次如起病时已有CNSL则在再诱导治疗结束后做全颅全脊髓放疗放疗后每8周鞘注“三联”1次，直至终止治疗

(8)睾丸白血病(TL)治疗：睾丸异常肿大，怀疑为TL时，最好能做活检以确诊。如为双侧TL，则做双侧睾丸放疗总剂量为24～30Gy。若是单侧TL，可做病侧睾丸放疗(以病侧为主，但对侧常受影响)或病侧睾丸切除如起病时已有TL，应按原治疗方案进行全身性诱导巩固等治疗在诱导结束后做TL局部治疗若CR中发生TL在治疗TL的同时给予VDLDX和依托泊苷(VP-16)+阿糖胞苷(Ara-C)方案各1个疗程做全身治疗，以免由TL引发骨髓复发。

(9)并发症的预防及支持治疗：

①防止肿瘤细胞溶解综合征：淋巴细胞白血病细胞对化疗常十分敏感在化疗开始时大量的肿瘤细胞被药物杀伤破坏溶解因此而诱发肿瘤细胞溶解综合征，此种情况常发生在化疗刚开始1周内主要表现为高尿酸血症、高血钾高血磷、低血钠低血钙等电解质紊乱，酸碱平衡失调和少尿无尿、DIC等为减慢肿瘤细胞溶解的速度避免肿瘤细胞溶解综合征形成，对于外周血白细胞计数大于50×109/L者初始化疗应相对减弱，如仅给泼尼松(强的松)和长春新碱，在3～7天后才给予较强的化疗对所有诱导期第1～2周的新病人均应给予3000ml/m2水化5%碳酸氢钠5ml/kg碱化血液和尿液，监测电解质、尿酸、DIC指标，保证水电解质平衡同时服用别嘌醇200～300mg(m2·d)，以减少尿酸的形成防止尿酸性肾小管栓塞所致的肾功能不全

②预防感染：注意食品及环境卫生，减少感染机会应用磺胺甲噁唑(SMZ)25～50mg/(kg·d)诱导期可全程应用，缓解后每周用3天，防止发生卡肺囊虫肺炎静脉应用人血丙种球蛋白每次200～400mg/kg可能减少某些感染的机会化疗期间禁止接种活疫苗以避免疫苗散布感染。加强口腔和肛门护理，及时治疗如龋齿等潜在感染灶以减少内源性感染。及时处理浅表真菌感染以减少深部真菌感染。

③应用门冬酰胺酶(L-ASP)：应用门冬酰胺酶(L-ASP)时宜低脂饮食，减少合并急性胰腺炎的机会;注意血白蛋白水平，明显低下时及时补充以避免低蛋白血症加重感染定期进行心肝肾功能检查避免脏器功能不全

④应用造血刺激因子：适当应用造血刺激因子缩短骨髓抑制期，可能减少感染机会。可应用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)对缓解中病人在强化疗48h后根据化疗强度适时应用3～5μg/(kg·d)至白细胞>3.0×109/L

⑤血制品应用：在贫血出血的预防和治疗中十分重要。

(10)随访与病人管理：应将白血病治疗视为一个系统性工程随访及病人管理是其中十分重要的部分以保证按时实施治疗计划要做到正确记录临床实验室检查结果和所有的治疗，详细向病人交代下一阶段的治疗计划及离院后的注意事项未按时*接受治疗及随访时主动与家长联系减少失访者以提高治愈率和统计的正确性。

　3、复发的治疗

小儿ALL复发最常见的部位是骨髓，其次是中枢神经系统和睾丸。少见复发部位有淋巴结、胸膜腔、骨皮肤等。

美国SJCRH资料表明80%小儿ALL获长期存活，20%ALL在第1年内发生复发从第2年到第4年复发每年为2%～3%4年后不再发生。德国BFM研究表明若自诊断起活6年者无复发，则获长期存活和治愈是可能的。

大多数复发是由于原来恶性克隆组织的再生在治疗期复发的主要原因被认为是细胞产生了耐药。偶尔有复发的白血病细胞的MIC分型不同于诊断时的恶性克隆。另外一种是完全不同于白血病的继发肿瘤。北京儿童医院在1000余例小儿ALL治疗停止后4例病人发生肝癌，即继发肿瘤。

复发经化疗有可能获第2次缓解，但取决于第1次持续完全缓解时间第1次时间短于18个月者预后差，获第2次缓解很少超过数月。只有20%患儿获存活患儿CCR时间超过18个月和那些经治疗后停药复发而且用不强烈的药获第1次缓解的约75%能获存活复发部位也是治疗成败的重要条件骨髓复发比单纯髓外复发差;男孩病理发现的睾丸白血病比明显临床睾丸复发治疗有效。

(1)骨髓复发：骨髓复发病人的治疗比初治者困难，如在治疗过程中复发，则需选择未用过的药物或加大剂量组成新的治疗方案如用伊达比星(去甲氧柔红)替尼泊苷、米托蒽醌异环酰胺、阿柔比星(阿克拉霉素)等停止治疗后的复发可采用原诱导方案如VDLD方案或加大药物剂量患儿一旦获缓解，有条件者应做骨髓移植(BMT)，BMT后CCR可达20%。如无条件作BMT需继续采用强维持及加强治疗CNS预防治疗也是必不可少的

(2)CNSL复发：尽管在ALL治疗中采取了CNSL预防治疗，仍有5%～10%患儿发生CNSL。CNSL可单独复发，也可伴骨髓复发或其他髓外复发复发经常是无症状，患儿定期做CNSL预防性治疗——鞘内注射时，常规做脑脊液检查时发现目前CNSL诊断标准为脑脊液白细胞计数>5/mm3伴细胞离心沉淀发现幼稚细胞;或CNS受累不伴脑脊液阳性发现;美国CCG研究表明脑脊液白细胞计数<5/mm3而发现TdT(+)的幼稚细胞诊断也可成立虽然90%CNSL患儿能获缓解但CNSL复发往往同时或继发骨髓复发或其他髓外复发因此长期存活仅20%～35%影响患儿的存活因素有：单独CNSL;患儿CCR一年以上;CNSL复发前仅接受鞘注而未用放疗做CNSL预防治疗者预后均较好。

对CNSL患儿先做三联鞘注，第1周3次，第2周2次，第3、4周各1次同时对全身做强化疗，然后做头颅24Gy及脊髓12Gy照射，此后坚持每8周鞘注1次国外有采用Ommaga贮存等。植入颅内做脑室内化疗药物直接注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺带来的痛苦。但有合并感染的危险

(3)睾丸白血病：睾丸白血病复发多在CCR2年后，停止化疗后复发者较多见

有研究表明在化疗后2～3年继续临床缓解者中有10%男孩有隐匿的睾丸白血病。单纯睾丸白血病如发生在接受化疗期间仅20%获3年的长期存活;在治疗后发生48%获长期存活;在停止化疗后发生者100%可获长期存活睾丸白血病多无自觉症状，仅出现硬肿开始多为一侧肿大若不进行治疗可波及对侧。睾丸白血病的治疗主要是同时对两侧睾丸进行放疗，总量24Gy。同时需进行全身再诱导缓解治疗

　4、骨髓移植

骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT)治疗白血病是通过植入多能干细胞使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复并通过移植引起的移植物抗白血病作用(graftversusleukemiaGVL)消灭化疗和放疗后微量残留白血病细胞(minimalresidualleukemiccellMRLC)。由于BMT技术和方法不断改进，移植成功率亦随之提高，为白血病的治疗开辟了一条新的途径由于联合化疗对ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危复发和难治的病例，BMT往往是最有效的治疗手段。参见骨髓移植。

四、儿童急淋的检查项目有哪些呢

1、骨髓象(细胞形态学检查)

骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据绝大多数白血病骨髓涂片表现为有核细胞增生活跃明显活跃或极度活跃5%～10%的急性白血病骨髓增生低下称之为低增生性白血病。诊断ALL的主要依据是骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞总和≥30%多超过50%以上甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，此时正常的红系、巨核细胞系粒系常明显受抑甚至消失。除了白血病细胞明显增生外有时可伴有不同程度的骨髓纤维组织增生此时抽取骨髓液较为困难，称之为“干抽”现象。ALL骨髓涂片组织化学染色的典型表现为糖原呈阳性或强阳性，过氧化物酶阴性，非特异性酯酶呈阴性。根据法国美国和英国(FAB)形态学分类，ALL分为L1、L2L3型90%儿童ALL形态分型为L1细胞形态较小;L3型肿瘤细胞的形态与Burkitt淋巴瘤细胞相似;L2细胞大小不均介于L1和L3之间。仅依靠骨髓细胞形态学不能鉴别ALL还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。

　2、免疫分型

根据单克隆抗体(McAb)对白血病细胞表面分化抗原胞浆免疫球蛋白链的反应，可将ALL分为T、B二大系列。

(1)T系淋巴细胞型(T-ALL)：约占儿童ALL10%～15%常表达T淋巴细胞分化抗原标志如CD1、CD2、CD3、CD4CD5CD7、CD8以及TdT等。临床上可伴有纵隔增宽外周血白细胞计数高。

(2)B系淋巴细胞型(B-ALL)：约占儿童ALL80%～90%可大致分为未成熟型(以发育成熟过程依次包括B淋巴祖细胞性早期前B淋巴细胞性和前B淋巴细胞型)和相对成熟型。胞浆免疫球蛋白(CyIg)从无到有继之细胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)的出现反映了B细胞向成熟方向发育的过程。SmIg阳性常提示为相对成熟型B系淋巴细胞其他常用的分化抗原标记有TdTHLA-DRCD19CD22、CD10、CD20以及CD24其中CD20、CD10出现较晚至前B淋巴细胞型才出现。成熟B淋巴细胞白血病和B细胞性非霍奇金淋巴瘤细胞一样常表达smIg。

3、细胞遗传学检查

(1)染色体数量异常：染色体数<46条时称为低二倍体，当染色体46条时称为超二倍体而>50条的超二倍体者预后较好

(2)染色体结构异常：常见的相对成熟B细胞型ALL染色体异常有t(8;14)t(2;8)t(8;22)，与B细胞性非霍奇金淋巴瘤相同B系未成熟型ALL常见的染色体结构异常有t(11;v)t(9;22)、t(1;19)t(4;11)、t(12;21)等。常见的T-ALL染色体结构异常有t(11;14)t(8;14)t(10;14)t(1;14)t(4;11)等。

现代白血病诊断应包含形态学(Morphology，M)、免疫学(Immunology，I)和细胞遗传学(Cytogenetics，C)即MIC综合诊断。ALL还应作出临床危险型诊断以指导临床治疗方案的选择。

4、脑脊液检查

ALL应常规作脑脊液检查，包括脑脊液常规细胞计数及分类生化、离心甩片找肿瘤细胞美国国立癌症研究所(NCI)儿童ALL中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断标准见表6