表皮葡萄球菌感染的病因 葡萄球菌感染的毒素种类

一、表皮葡萄球菌感染是怎么回事

致病葡萄球菌中以金葡菌致病性最强，主要与其产生各种毒素和酶以及某些细菌抗原有关。表葡菌和腐葡菌基本上不产生对人体具毒性的毒素和酶。

1.毒素（1）溶血素金葡菌可产生四种不同抗原型的溶血素，α，β，γ和δ，皆可产生完全性溶血。α溶血素尚可损伤血小板、巨噬细胞和白细胞，使血管平滑肌收缩导致局部组织缺血坏死。（2）杀白细胞素杀死白细胞和巨噬细胞或破坏其功能，使细菌被吞噬后仍可在细胞内生长繁殖。（3）肠毒素为产生食物中毒的外毒素，至少有A，B，C1，C2，D和E六种，口服少量即可引起呕吐和腹泻。（4）表皮溶解毒素此毒素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。（5）产红疹毒素为噬菌体Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌所产生，临床上有猩红热样皮疹。（6）其他如产生中毒性休克综合征的毒素。

2.酶葡萄球菌可产生蛋白酶、脂酶和透明质酸酶等多种酶类，这些酶的致病作用尚不明确，但具破坏组织的作用，可能促进感染向周围组织扩散。此外还有几种酶与致病和耐药有关。（1）血浆凝固酶使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，沉积于菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，并有利于感染性血栓的形成。（2）β内酰胺酶灭活β内酰胺类抗生素。（3）透明质酸酶此酶可水解人体结缔组织细胞间的基质-透明质酸，使感染扩散。（4）溶脂酶金葡菌可产生数种溶脂酶，作用于血浆及皮肤表面的脂肪及油质，有利于细菌侵入人的皮肤及皮下组织。（5）其他尚有葡萄球菌激酶、过氧化氢酶、溶纤维蛋白酶等。

3.细胞抗原（1）荚膜抗原金葡菌的某些菌株有明显荚膜，使毒力增加，机体可产生相应抗体。蛋白A（凝集原）是金葡菌细胞壁的组成部分，存在于90%的金葡菌。蛋白A可与IgG的Fc片段结合，具有抗调理素作用和抗吞噬作用的功能。（2）细胞壁壁酸为一种特异性抗原，金葡菌、表葡菌和腐葡菌的壁酸组成成分不同。

4.毒力基因的调控金葡菌的毒力基因调控极为复杂，受多种环境因素和细菌产物的影响。目前研究较多的是agr基因和sar基因，这两个基因可以上调细菌分泌蛋白的表达，减少细胞壁相关蛋白的合成。葡萄球菌的耐药性：葡萄球菌是耐药性最强的病原菌之一，该属细菌具备几乎所有目前所知的耐药机制，可对除万古霉素和去甲万古霉素以外的所有抗菌药物发生耐药。

二、葡萄球菌感染的毒素种类

主要有四种：

①溶血毒素。有、β、γ、δ四种，其中、β溶血毒素可损伤绵羊和人的红细胞，破坏人的血小板

②致剥脱性毒素。又称皮肤溶解毒素，可导致皮肤病变，约5％金葡菌能产生此毒素。

③杀白细胞素。金葡菌的多种产物可以损伤白细胞，如毒素引起白细胞的显着变化，δ毒素可使白细胞的核肿大，细胞随即溶解。有一种杀白细胞素（P-V杀白细胞素），可引起白细胞运动功能丧失，细胞内颗粒丢失，导致细胞的破坏，P-V杀白细胞素对其他细胞无作用。P-V杀白细胞素的作用部位主要在细胞膜，开始时细胞膜中三磷酸肌醇发生构型变化，随后细胞通透性增高，造成钾的丢失，其他变化有钙蓄积、ATP酶受刺激等。受P-V杀白细胞素作用的嗜中性粒细胞，最初表现细胞伪足丢失，细胞变圆并轻度肿胀，同时伴有部分细胞颗粒脱出，细胞的多叶核变得较突出，随后形成球形，最后轮廓消失，整个作用进行缓慢（20～30分钟），细胞不立即溶解。

④肠毒素。金葡菌可产生A、B、C、D、E、F等多种肠毒素。金葡菌性食物中毒以A型肠毒素引起者最多。肠毒素对热的抵抗力极强，加热至100℃、30分钟不能完全破坏，仍能使人致病，其中以B型最耐热，C型次之，A型最差。

三、表皮葡萄球菌感染的诊断鉴别

诊断

葡萄球菌感染的诊断主要依靠各种不同部位感染的临床表现和有关标本（血、脓液、痰、脑脊液、粪便、分泌物等）的涂片或培养找到病原菌。疖、痈、脓疱疮、睑腺炎、毛囊炎、甲沟炎等皮肤软组织感染易于辨认，一般不会造成误诊。

　鉴别诊断

金葡萄感染应与猩红热鉴别：猩红热的发病与以往比较，患者人数及典型病例减少，但不典型病例增多。其原因是链球菌本身的毒力并不很强，而且对青霉素至今仍然敏感，尚无耐药性，所以用青霉素治疗效果明显。葡萄球菌肺炎应与干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎、肺脓肿、肺癌鉴别。

无菌措施(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要。已被感染的病人应与其他易感病人隔离,患有活动性葡萄球菌感染,即使是局部性的感染(如疖)的医护人员,在其感染治愈前不得接触病人或器械。无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,一般不必隔离。

四、表皮葡萄球菌感染的治疗

治疗包括脓肿引流，抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位，疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性。

医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株，通常对青霉素G，氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素，苯甲异恶唑青霉素，乙氧萘青霉素，邻氯青霉素，双氯青霉素)，头孢菌素(头孢菌素Ⅰ，头孢唑啉，头孢菌素Ⅳ，头孢拉定，头孢羟唑，头孢西丁和第三代头孢菌素)，卡巴培南类(亚胺培南，美罗匹宁)，庆大霉素，万古霉素，*拉宁，林可霉素和氯林可霉素，是敏感的。

虽然头孢菌素和万古霉素都有效，但通常首选一种耐青霉素酶的青霉素。很多葡萄球菌菌株对红霉素，四环素类药物，氨基糖苷类，杆菌肽和氯霉素也敏感，但因有更好更安全的药可用，故很少使用氯霉素和杆菌肽。目前在美国，特别在第三级保健中心和大城市医院，耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。这种细菌虽可从社区获得感染的病人中分离得到，但多数是从感染的静脉*者和重症监护室的病人中分离获得。MRSA菌株通常对耐β-内酰胺酶青霉素，头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。实验室的错误报告日益频繁，报告称这些细菌对头孢菌素是敏感的，但实际上头孢菌素治疗MRSA感染不可靠。这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素，克拉霉素，阿齐霉素，林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍。虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的，但静脉注射万古霉素为首选。肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg，至少在1小时内滴完。肾功能受损时，剂量应根据血清中药物的浓度加以调整，疗程视感染部位及病人的反应而定，但一般为2~4周。某些严重的或有并发症的感染，可能需要静脉给药治疗6~8周，然后再口服治疗1个月或更长时间。最近在日本和美国已发现对万古霉素有中间耐药性的MRSA菌株。

可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有：TMP-SMZ，成人剂量为TMP10~15mg/(kg。D)加SMZ50~75mg/(kg。D)，分剂口服或肠外给药，每次间隔8小时或12小时，连续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0。5~1。0g每8小时1次。但利福平不要单独应用，因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时，利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物。邻氯青霉素，双氯青霉素，TMP-SMZ，环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态，但MRSA对这些药物可产生抗药性。