孕妇肺栓塞的初期症状 引发的病因有哪些

一、孕妇肺栓塞的症状

栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，使其临床表现有轻重缓急之分。

1.症状无特异健康搜索的临床表现。多以起病突然，脑缺氧的一系列表现为主。据Goldhaber(1999)报告，2500例非妊娠妇女的肺栓塞临床表现为：

(1)起病突然患者突然发生不明原因的心血管虚脱面色苍白，出冷汗，衰弱，突然呼吸困难者占82%，胸痛占49%，咳嗽占20%，晕厥14%，咯血7%

(2)脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、淡漠、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

(3)急性疼痛：胸痛、肩痛颈部痛、心前区及上腹痛。

2.体征大的动脉栓塞可发生急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。

(1)心血管系统的主要体征有心动过速，甚至有舒张期奔马律肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂、休克、发绀、中心静脉压升高颈静脉怒张、肝大。

(2)肺部主要体征有呼吸快、湿啰音胸膜摩擦音、喘息音及肺实变健康搜索的体征。

(3)心电图有电轴右偏T波倒置及右束支传导阻滞。

(4)血气分析有PaO2及PaCO2均低的表现。

(5)X线胸片示有充血性肺不张或肺梗死，多在12～36h内出现。

二、孕妇肺栓塞的病因

1.栓子来源

(1)血栓：最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞（PE）也称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolismPTE)。70%～95%是由于深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主，文献报告达90%～95%，如腘、股、深股及髂外静脉。行胸、腹及髋部手术时，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高于手术中或手术后24～48h内，小腿腓静脉内可形成血栓，但活动后大部分可消失该处5%～20%的血栓可向高位的深静脉延伸，并有3%～10%于术后4～20天内引起PTE。腋下锁骨下静脉也常有血栓形成，但来自该处的血栓仅1%盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源多发生于妇科手术、盆腔疾患等。极少数血栓来自右心室或右心房健康搜索。另外还应该注意，下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE，但其中20%与DVT有密切关系。

(2)其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起PE。

2.静脉血栓形成的条件

(1)血流淤滞：为最重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。据北京协和医院病例资料，40%PE有各种性质的心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。

(2)静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。

(3)高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症(homocystinuria)、口服避孕药物等。国外文献报道胰腺癌具有最高健康搜索的DVT的发生率，因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆。实验室检查报告在反复发作DVT的患者中有凝血机制的异常如血小板黏着性增加及寿命降低、第V及Ⅶ因子增加抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏、凝血因子Ⅰ异常、静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低、纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。

凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，并成为血栓栓子的发源地。

三、孕妇肺栓塞的诊断

　诊断：

主要根据病史及临床表现。鉴别浅静脉血栓形成与深静脉血栓形成极为重要，因来自下肢的肺栓塞，95%系由深静脉血栓形成。诊断浅层血栓形成较易，而深层血栓形成症状不明显，明确诊断较难，因此掌握一定的血栓形成临床表现极为重要。除上述临床症状外如局部有腓肠肌部及大腿部肌群痉挛，体位改变无影响咳嗽时下肢疼痛，行走时腓肠肌部撕裂性疼痛，病侧皮肤温度高于健侧，说明有深层血栓形成发生。

如已知存在深层静脉血栓形成，诊断肺栓塞并不困难，可是常常缺乏局部体征，何况栓子还可来自盆腔的某一隐蔽处。发生肺栓塞的危险期一般在尚无血栓症状、血栓在血管内异常疏松时期约在分娩后第9天或在剖宫产手术后第11天最为危险，可引起突发的致命性后果。

　鉴别诊断：

鉴别诊断应考虑任何能引起孕产妇发生呼吸循环系统症状的疾病。主要为羊水栓塞。后者多发生于产时，常有应用宫缩剂加强宫缩史，除有严重的呼吸循环衰竭外，主要有弥散性血管内凝血、一般无胸痛为鉴别要点。

急性肺栓塞与心肌梗死的鉴别要点。

四、孕妇肺栓塞的治疗

　1.一般治疗

本病发病急，须做急救处理。

(1)应保持病人绝对卧床休息，高浓度吸氧。

(2)放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度，并可通过此途径给药。

(3)镇痛：有严重胸痛时可用*5～10mg健康搜索皮下注射，休克者避免使用。

(4)抗休克：为减低迷走神经兴奋性防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg，也可用异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴开始速率为2.5μg/(kg·min)以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)[在10～25μg/(kg·min)]。右旋糖酐可作为主选扩容剂，而且还具有抗凝促进栓子溶解、降低血小板活性作用健康搜索。

(5)解痉：可应用氨茶碱类药物。

　2.抗凝疗法

肝素(heparin)为孕期首选的抗凝药物分子量为4000～40000，肝素不通过胎盘，不进入乳汁健康搜索，对胎儿及哺母乳的新生儿安全，不增加流产、早产及围生儿的死亡率。

(1)肝素使用方法：①持续静脉内滴注：适用巨大肺栓塞，首次应用大剂量肝素(10000～20000U)静脉内冲入，这样抑制血小板黏附于栓子上。2～4h后开始标准疗法，每小时滴入1000U，由输液泵控制滴速。每天总量25000U。②间断静脉内注射：每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次。每天总量为36000U。③间断皮下注射：每4小时(5000U)或8小时(10000U)、或12小时(20000U)皮下注射1次肝素。必须避免肌内注射，防止发生血肿。

肝素一般连续使用9～10天，当栓塞危险因素消失，移动病人，没有发生PTE症状，此时可合用口服抗凝剂待口服抗凝起效时，即可停用肝素。

肝素钙(低分子肝素，LMWH)是一种新型抗凝剂，近年有文献报道亦可用于PE的治疗。Simonneau等将未接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和皮下LMWH组。8天后发生死亡、栓塞复发和大出血的危险2组分别为2.9%和3.0%，90天分别为7.1%和5.9%，表明LMWH疗效较好但无统计学差异LMWH可皮下注射无须实验室监测，故应用更方便。

肝素并发症：主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症易发生出血因此在用肝素治疗时，必须做PTT及凝血时间的监测，保持其为正常值的1.5～2倍一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量硫酸鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。

肝素的禁忌证：2个月内有脑出血，肝肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。

孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停药尤其拟行剖宫产者，若术前48～72h仍用药者，出血危险性大。产后若无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可用肝素抗凝，产后1～2天再用药更为安全。一般产后4～6周华法林或双香豆素。

(2)维生素K拮抗剂：为常用的口服抗凝剂健康搜索可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是醋硝香豆素（新抗凝）片，起作用快，口服后36～48h即达高峰，首次量为2～4mg，维持量为1～2mg/d也可用双香豆素或双香豆乙酯(新双香豆素)，首剂均200mg，次日100mg口服，以后每天25～75mg维持。华法林首剂15～20mg，次日5～10mg，维持量为每天2.5～5mg上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节，使其保持在20%～30%。双香豆素、双香豆乙酯(新双香豆素)及华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。

华法林健康搜索在妊娠6～11周应用可引起“特发性胚胎病变”，包括有健康搜索：鼻骨发育不良、骨骺发育不良、中枢神经系统异常，胎儿及新生儿出血及畸形。孕期任何时间用药均可引起新生儿出血此药仅在产后给予。孕期使用双香豆素亦可引起胎儿出血，不宜应用。