室间隔缺损采用房间隔缺损修补术治疗好吗 手术的适应症有哪些

一、室间隔缺损用房间隔缺损修补术治疗效果怎么样

房室隔缺损又称内膜垫缺损和房室管畸形，是一种比较常见的先天性心脏病，每万例活婴中有1.9例，在先天性心脏病中占4%～5%。在沈阳军区总医院12044例先天性心脏病手术中，房室隔缺损280例，占2.3%。1936年，Abbott已认识到原发孔房室隔缺损和共同房室管畸形。1956年和1958年，Wakai和Edward将上述畸形命名为部分和完全性房室管畸形，并加入中间型。1958年，Lev描述此畸形的房室结和传导束的位置异常。1966年，Rastelli将完全性房室隔缺损分为A、B、C三型。1954年，Kirklin应用心房井半开放式修复部分房室隔缺损，1955年Lillehei首次报道在交叉循环下先后施行部分和完全性房室隔缺损，均获得成功。

1977年，Mair和McGoon等证明完全性房室隔缺损可在1岁以内婴儿施行手术，继而提早到生后6个月内或生后2～3个月内手术，效果得到明显提高。1962年Maloney和1976年Trusler分别报道采用一块和两块补片修复完全性房室隔缺损，并主张缝合二尖瓣裂隙，成为目前此畸形的常规手术方法。

在我国，1964年，薛淦兴报道在体外循环下修复部分性房室隔缺损，1980年，潘治采用两块补片法修复完全性房室隔缺损，均获得成功，并在全国推广。

二、房室间隔缺损修复术的适应症

房室间隔缺损修复术适用于：

1.在部分性房室隔缺损伴有轻度或无二尖瓣关闭不全，择期手术时间为1～2岁。此时手术瓣膜功能良好；如延期手术，则二尖瓣裂隙增厚和瓣叶变形及卷缩，可能影响其效果。一旦出现二尖瓣关闭不全加重，应及时施行心内修复。有10%～20%在婴儿时期出现充血性心力衰竭或患有共同心房的病人应在生后6个月内手术，后者可避免产生肺血管病。如左下瓣叶组织缺少或左侧单一乳头肌，应先进行内科治疗，在儿童时采用较大型号双叶机械瓣做二尖瓣置换术。成人在40岁以上合并心房颤动和（或）心力衰竭者，应进行心内修复加用右侧迷宫手术，取得满意效果。

2.完全性房室隔缺损病人多在婴儿时期出现充血性心力衰竭，应在生后2～3个月内手术。一般情况良好者，因在1岁或更早时间可产生阻塞性肺血管病，应择期在生后6个月内手术。在生后3～6个月内早期手术的优点在于：①保护房室瓣功能，防止瓣叶增厚、卷缩和变形；②避免1岁后发生阻塞性肺血管病；③促进生长和发育；④生后6个月内手术病死率低于生后7～12个月。先天性愚症不是手术禁忌证，其阻塞性肺血管病发生更早，应在生后3～6个月内手术。肺动脉带缩术目前已很少应用。

3.完全性房室隔缺损合并左心室（或）右心室发育不全，应在生后4～6个月应用双向腔肺动脉分流术，2～4岁进行全腔静脉与肺动脉连接手术。

三、房室间隔缺损修复术的术前准备工作

1.有充血性心力衰竭者，先应用洋地黄和利尿药等内科治疗，改善心脏功能。如短时间内科治疗无效，应早期手术。

2.对于完全性房室隔缺损合并严重肺动脉高压的病人，进行吸氧治疗，并选用扩张肺血管药物如硝普钠、前列腺素E1或一氧化化碳等，降低肺血管阻力。如病人通过心导管检查，肺血管阻力在8～10U/㎡之间时，应积极准备，提早手术。

3.防止呼吸道感染。如病人咳嗽、咳痰以及肺部有干、湿啰音，应在控制心力衰竭的基础上，选用适当抗生素，防治呼吸道感染。

4.对合并细菌性心内膜炎的病人，常规应用适当抗生素1～3个月系统治疗，待病情稳定后手术；但在难以控制的病例，选用强有力抗生素治疗5～7d，在感染活动期进行手术治疗。

5.综合分析临床、超声心动图和心血管造影等资料，进一步核实诊断和手术适应证。特别要检查是否合并左侧房室瓣双瓣口、左心室单一乳头肌、左侧房室瓣缺少以及心室发育不全和主动脉下狭窄等严重畸形，以便制定手术方案和计划，减少手术病死率和并发症。

6.计划施行Fontan类手术者，按双向腔肺动脉分流术和全腔静脉与肺动脉连接的术前准备。

四、房室间隔缺损修复术的术中注意要点

1.妥善修复二尖瓣关闭不全是房室隔缺损手术成功的关键。为此要注意以下几点：①充分了解房室隔缺损的病理解剖，尽量保存二尖瓣左上和左下瓣叶的完整性；②常规缝合二尖瓣裂隙，少数加用瓣环成形术，反复注水测试，确保二尖瓣关闭完全；③遇有二尖瓣双瓣口，仅需缝合主瓣口的裂隙，切勿切断两个瓣口间组织桥，避免产生严重二尖瓣关闭不全；④如有严重二尖瓣损害时，应选用二尖瓣置换术。

2.完全闭合原发孔房间隔缺损、室间隔缺损和防止心脏传导阻滞：在部分性房室间隔缺损，从三尖瓣右下瓣叶根部缝起绕经冠状静脉窦口到原发孔房间隔缺损后下缘做连续缝合，避免残余房内分流和伤及房室结和传导束。在完全性房室隔缺损，先闭合室间隔缺损，均用带垫片褥式缝合于缺损下缘的右心室面，后用心包片连同房室瓣和室间隔补片上缘缝在一起，最后闭合原发孔房间隔缺损，防止术后出现室内分流和心脏传导阻滞。

3.防止左心室流出道阻塞：应经主动脉瓣口切除引起局限性阻塞的过多附加瓣叶组织和腱索。有隧道式狭窄者，则做改良Konno手术。

4.避免二、三尖瓣口狭窄：术中探查心内修复后二尖瓣口，一般能顺利通过1.5～2.0指为宜。

5.术后常规安放心脏起搏导线。严密止血，防止再开胸止血。

6.术中应用食管超声心动图监测二尖瓣功能和术后有无二尖瓣关闭不全。

7.小的婴儿常规在停止体外循环转流后应用改良超滤。