胆囊癌使用芬太尼为什么会昏迷 胆囊炎的病因

一、胆囊炎的病因有什么

胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存，多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素，Moosa指出“隐性结石”5～20年后，发生胆囊癌者占3.3%～50%，国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%，癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径，在30mm以上者的几率可高达10%，还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变，胆囊癌的病因尚不清楚。

肉眼观胆囊癌多呈弥漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉状生长，基底部较宽。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶形成。除转移至邻近器官如十二指肠、结肠和胃外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移少见。从组织学分类看，以腺癌所占比例最高(大于80%)，其次为鳞癌、混合癌及未分化癌;因其恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点，因而术前确诊为胆囊癌的患者其远期疗效差于肝癌及胰腺癌。

二、胆囊炎的发病机制

胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现，胆囊癌绝大多数为腺癌，约占80%，其中60%为硬性腺癌，25%为乳头状腺癌，15%为黏液腺癌，其余为未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合瘤或棘皮瘤占1%，尚有其他罕见的肿瘤包括类癌，肉瘤，黑色素瘤和淋巴瘤等。肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者，胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠，结肠以及前腹壁为多见，如胆囊颈或Hartmann袋的肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射影像学检查上很难与胆管癌相鉴别。

早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶，胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于肿瘤早期向胆囊管，胆总管和胰十二指肠区周围的淋巴结扩散，直至肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散，临床上仅有10%的患者因胆石症行胆囊切除时发现肿瘤局限于胆囊，另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围淋巴结，在此期若行扩大性根治手术，仍有治愈的可能，Piehler等(1978)收集文献报道的984例胆囊癌，侵犯肝脏占69%，区域性淋巴结受侵者占45%。75%的胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝，胆管，胰，胃，十二指肠，网膜和结肠，60%有淋巴转移，远处转移者约占15%，腹膜转移者不到20%，沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。

胆囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原发性胆囊癌的临床病理分期和分级方案，其依据是胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度，由于其简便实用，很快为广大外科学者认同并广泛采用，具体分为5期3级，方案如下：

分期：

Ⅰ期，癌组织仅限于胆囊黏膜;

Ⅱ期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层;

Ⅲ期，癌组织侵及胆囊壁全层，即黏膜，肌层和浆膜层;

Ⅳ期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有淋巴结转移;

Ⅴ期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移，

三、胆囊癌使用*为什么会昏迷

胆石病与胆囊癌的关系胆囊癌患者常合并有胆囊结石，其合并率在欧美为70%～80%，日本为58.8%，我国为80%，胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为胆囊结石与胆囊癌关系密切，结石直径大于3cm者，胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍，有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且胆石症患者中胆囊癌发生率仅1%～2%，因此，胆石与胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。

胆囊良性息肉与腺瘤和胆囊癌的关系Sawyer报告29例胆囊良性肿瘤，其中4例恶变，他复习了近20年文献资料，认为胆囊腺瘤是癌前病变，胆囊腺瘤多单发，有蒂，癌变率约10%，若合并胆囊结石则癌变的危险性增加，有研究发现，直径小于12mm者，多为良性腺瘤;直径大于12mm者，多为恶性病变，所有原位癌和19%的浸润癌有腺瘤成分，从而认为腺瘤有癌变的可能。

胆胰管合流异常与胆囊癌发病的关系Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常，许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使胆囊癌的发病率上升，胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生癌变，有报道，ERCP检查发现胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形，Kimura等报告96例胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者，胆囊癌发生率为8%，另一组报告胆胰管合流异常者，胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例，胆囊癌发病率为1.9%。

四、胆囊炎的临床症状

1.右上腹疼痛

80%以上患者由于合并有胆囊结石，因而表现与胆囊结石胆囊炎相似的症状，以右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩部放射。

2.消化不良

消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。

3.黄疸伴皮肤瘙痒

黄疸及皮肤瘙痒：往往在病程晚期出现，由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道，进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重。

4.发热及消瘦

约25%的患者出现发热，多由于继发胆道感染所致。晚期患者常伴有消瘦，甚至出现恶病质。

5.右上腹肿块

右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大;如侵犯十二指肠也可以引起梗阻;另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。