类风湿关节炎的个体化治疗

类风湿关节炎是异质性疾病，临床表现、治疗反应及预后转归有很大不同，治疗也应个体化。

少数病例（10%左右）为“良性”类风湿关节炎，临床症状轻，发作1次以后缓解至少1年或不再发，这类患者可选一种非甾类抗炎药和一种改善病情药，症状控制后停用非甾类抗炎药，改善病情药维持治疗一段时间，也可以减量至停用。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

大多数患者（80%左右）的病情时好时坏，反复发作，这类患者如不规范化治疗，1～2年内可出现关节软骨和骨的破坏，这类患者要早期应改善病情药，其中有些患者对治疗反应好，经一种改善病情药治疗病情可获缓解，但需长期维持治疗;有些患者经一种改善病情药治疗，病情不能完全缓解，尤其是血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白者，需两种或两种以上改善病情药联合治疗，病情控制后，再选用一种耐受性好的改善病情药维持治疗。

所谓“难治性”类风湿关节炎，是指经用2种或2种以上的改善病情药联合治疗至少半年而疗效不满意者，占总类风湿关节炎人数的10%～　20%。一般认为有以下情况的类风湿关节炎患者很可能发展为难治性类风湿关节炎：①HLA-DR强阳性;②病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、患者对自身健康评估）;③C-反应蛋白持续升高及高滴度类风湿因子;④伴皮下结节、血管炎、血小板增多和贫血等关节外表现;⑤未能在早期接受合理抗风湿治疗者;⑥关节X线片显示软骨和骨破坏进行性加重。

“难治性”类风湿关节炎的治疗应行如下治疗：①新型免疫抑制剂：来氟米特的应用日趋广泛，临床实验证明其疗效与甲氨蝶呤相同，能改善关节肿痛指数及关节功能，使血沉、C-反应蛋白下降，类风湿因子转阴，骨侵蚀减少，而不良反应明显少于甲氨蝶呤。对甲氨蝶呤无效的患者换用来氟米特或加用来氟米特，对部分患者有效。环孢素A单用或与其他改善病情药联合用，在一些难治性类风湿关节炎中也有较好的疗效。②生物制剂：生物制剂的原理是通过抗细胞因子抗体或抗细胞因子受体抗体或可溶性细胞因子受体来阻断细胞因子的生物活性而发挥治疗作用。近年北美和欧洲先后批准几种治疗类风湿关节炎的生物制剂用于临床，如类克（TNF-α嵌合性单克隆抗体）、益赛普（人工合成的可溶性TNF-α受体融合蛋白）以及IL-1受体拮抗剂，它们在难治性类风湿关节炎治疗中取得令人鼓舞的疗效。感染是生物制剂最大的不良反应，应给予重视。③近年来，国内外均有报道，环磷酰胺冲击（400mg，2周1次，或800mg，2～4周1次）治疗对难治性类风湿关节炎取得满意疗效。④类固醇皮质激素的应用：有些患者关节肿痛明显，非甾类抗炎药无效，改善病情药起效慢，就像下阶梯治疗方案中提出的那样，在改善病情药物起效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强的松10～20mg/日），近来的研究提示小剂量的类固醇皮质激素可延缓类风湿关节炎关节的骨质破坏。甚至还有人提出激素冲击治疗，甲强龙200～500mg/日，连用3天，之后用小量激素维持，这种做法视激素为一种过渡用药，这样可尽快诱导病情缓解，起过渡“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，改善病情药也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样即发挥了激素较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的不良反应。⑤免疫吸附疗法：美国FDA已批准用蛋白A免疫吸附柱治疗难治性类风湿关节炎患者，2002年美国风湿病年会在类风湿关节炎治疗指南修订中，将免疫吸附疗法列为类风湿关节炎的治疗方法之一。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有与人血清IgG的Fc段相结合的能力，将类风湿关节炎患者人血浆中的IgG和IgM免疫复合物吸附，然后去除。临床实践已证明免疫吸附疗法对难治性类风湿关节炎的疗效肯定，但同时应强调，此法一定与两种以上改善病情药联合应用，才能使病情长期缓解。⑥造血干细胞移植。远期疗效尚待进一步观察。⑦雷公藤：是我国首创的一种抗风湿药，用于治疗类风湿关节炎已有20多年的历史。它具有抗炎止痛及免疫抑制双重作用，起效快，疗效肯定。其不良反应主要是对生殖系统影响较大，主要适合于绝经后的女性或短期使用，不用于年轻女性或有生育计划的男性。