一、高钙血症肾病的病因
高钙血症肾病的病因
病因
1、原发性甲状旁腺功能亢进(65%)：
原发性甲状旁腺功能亢进是高血钙最常见的病因，约占全部高血钙病例的50%，每年发生原发性甲旁亢患者约为250/100万，尽管它可发生于任何年龄，但以老年及妇女最常见。85%患者是一个甲状旁腺发生单一良性腺瘤，其他患者则四个甲状旁腺均有增生，一个腺体发生癌肿极其少见，原发性甲旁亢患者的生化特征是PTH，1，25(OH)2D3升高及其引起的结果，PTH刺激破骨细胞消融，降低尿钙排泄而引起高血钙，PTH增加尿磷排泄及碳酸氢盐排泄，引起高氯性酸中毒，增加尿cAMP排泄，许多患者血碱性磷酸酶升高。原发性甲旁亢也可作为多发性内分泌病综合征之一表现出来，该综合征Ⅰ型包括甲旁亢，分泌催乳素或生长激素的垂体腺瘤，分泌胰岛素或促胃酸激素的胰岛细胞瘤，Ⅱ型包括甲旁亢，甲状腺髓癌，嗜铬细胞瘤，此两型均为常染色体显性遗传。
2、恶性肿瘤引起的高血钙(9%)：
是高血钙的第二大原因，癌性肿瘤患者的高血钙可能与大多数应激症状有关，如恶心，呕吐，精神错乱，建议用强化手段降低血钙以改善症状。一些肿瘤较易引起高血钙，最常见的是肺鳞状细胞癌和乳癌，乳癌患者只有当癌肿广泛转移至骨时，才常发生高血钙，其他癌肿包括骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，头颈部鳞状细胞癌，肾细胞和卵巢细胞癌，较少发生高血钙的肿瘤如肺燕状细胞癌，胃，结肠，女性生殖瘤癌肿。
3、甲状腺毒症(8%)：
过去的调查结果发生率为10%～20%，测定离子钙后，可能性更高，通常是中度高血钙，无症状，一些患者可能同时存在甲旁亢，甲状腺毒症患者血磷通常会升高，而有甲旁亢者血磷降低，经针对甲状腺毒症的治疗后，高血钙会恢复正常。
4、不运动(5%)：
常见于骨翻新迅速而又完全不动的青少年，如截瘫，四肢瘫痪，骨折后需卧床者，高尿钙比高血钙更常见，高血钙可维持数月，需静脉给药，加强治疗，二碳磷酸盐(Bisphosphonates)，糖皮质激素或CT是有益的。
5、类肉瘤病和其他肉芽肿病(3%)：
高血钙偶可见于类肉瘤病，结核，组织胞浆菌病，球菌样真菌病，念珠菌病和铍中毒，其中以类肉瘤病最常见，高血钙常为中度，低于120mg/L，高尿钙更常见，常发生肾钙质沉着和软组织钙化，病因与肉芽肿组织产生1，25(0H)2D3有关，类肉瘤巨噬细胞，肉芽肿细胞能使25(OH)D3转变成1，25(OH)2D3，由获得性免疫缺陷综合征(简称：AIDS)引起的散发性巨细胞病毒感染也可出现高血钙，与肉芽肿病变有关，治疗可采取扩容，限钙，必要时用类固醇。
6、维生素族中毒(2%)：
可引起高血钙，高尿钙，与类肉瘤病引起的高血钙一样，患者可出现高血磷，肾功能损害，肾钙质沉着，软组织钙沉着，维生素D引起的高血钙持续时间比用其活性产物引起的时间长，可持续数月，因此，如高血钙严重，维生素D中毒需用类固醇治疗，对维生素D敏感性增加：突发性婴儿高钙血症，肉芽肿病，结节病，结核，组织胞浆菌病，球孢子菌病。维生素A很少引起高血钙，常见于滥用维生素者，维生素A中毒可引起脊椎韧带钙化，骨赘生成，骨质稀疏，去除维生素A和用皮质激素可有效治疗高钙血症。
7、药物因素(5%)：
(1)噻嗪类利尿药：偶尔引起中度高血钙，血钙几乎总低于110mg/L，但噻嗪类药物作用可叠加于原发性甲旁亢或其他原因的高血钙。
(2)碳酸锂：占用药引起高血钙的5%，机制不明，PTH水平不适当地升高，提示抑制PTH分泌的钙调定点改变，停止锂治疗，可使血钙恢复。
肾功能衰竭(3%)：
大部分肾衰患者有低血钙，高血钙本身能引起肾衰，特别是类肉瘤病，奶碱综合征，维生素D中毒或骨髓瘤患者，急性肾衰引起的高血钙出现在多尿期，大多数患者有横纹肌溶解，原因不明，高血钙偶出现于慢性肾衰患者，与继发性甲旁亢或铝中毒有关，铝中毒常伴低运转类型的骨软化，以iPTH没有显著升高，碱性磷酸酶较低为特点。
发病机制
高钙血症对肾脏主要的影响是使肾血流量和肾小球滤过率下降，可能是通过儿茶酚胺释放，使肾小球血管收缩引起;由于钙能使肾小管对水的通透性降低，抑制髓襻Na-K泵，而使Na重吸收减少，髓质高渗区渗透压降低，钙能降低远曲小管对抗利尿激素的敏感性，因而影响水重吸收，又使肾浓缩功能下降;此外，钙盐可沉积于肾脏，并引起肾间质性病变，本病的病理生理改变是：
1.水的重吸收障碍：高钙血症时肾小管上皮细胞膜结构紧密化，使得远曲小管对水的通透性降低，水重吸收减少，同时髓襻Na-K-ATP酶活性受抑制，Na的重吸收减少，髓质高渗区渗透压降低，水重吸收减少。
2.酸碱平衡失调：甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症常出现代谢性酸中毒，而甲状旁腺素不增多的高钙血症常引起代谢性碱中毒，由于高钙血症引起远端小管损伤，使得远端小管泌H，产氨能力减低，可导致代谢性酸中毒，高钙血症也可刺激胃酸分泌和骨溶解，使碱性物质被释放进入细胞外液，同时还促进重碳酸盐重吸收，因此造成代谢性碱中毒。
3.氮质血症及肾功能不全：高钙血症直接使肾微血管收缩，或增加儿茶酚胺释放，导致肾血流量减少，出现氮质血症，长期高钙血症肾病由于肾实质损害出现CRF。
4.高血压：本病发生高血压的机制可能与高血钙使神经肌肉兴奋性改变，引起血管平滑肌收缩或增加血管加压物质的释放有关。
二、高钙血症肾病的症状
高钙血症肾病的症状
早期表现为多尿，夜尿，烦渴，尿比重和渗透压降低，甚至发生肾性尿崩症，抗利尿激素治疗无效，病程长者出现氨基酸尿，肾性糖尿，蛋白尿，肾钙化，尿路结石，常合并肾盂肾炎，晚期出现GFR下降，氮质血症及尿毒症。
全身表现包括脱水，低血钾，低血钠，低血镁，肾小管酸中毒等症状，皮肤瘙痒，慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病(bandkeratopathy)是高钙血症的特殊体征，可合并舌肌萎缩，嗅觉减退，声音嘶哑，吞咽困难，共济失调，高钙血症可兴奋胃腺分泌而发生溃疡病，可致胃出血和穿孔，本病如由甲状旁腺激素分泌增多引起可同时伴有多发性结石，消化性溃疡，胰腺炎等。
血钙浓度迅速增高超过3.7mmol/L时，可出现高钙血症危象(hypercalcemiccrisis)，病死率达60%，患者严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛，恶心，呕吐，腹绞痛，抽搐，嗜睡，谵妄，木僵，昏迷，室性心动过速或室颤。
实验室检查可发现高钙血症，低磷血症，高氯血症，BUN和血肌酐增加，肌酐清除率降低，尿钙增加(高钙尿症)，高于0.1mmol/(kg·24h)，男性高于7.49mmol/24h，女性高于6.24mmol/24h，蛋白尿多为轻度，以低分子蛋白尿为主，有时可见红细胞，白细胞，细胞管型，偶见钙管型。
影像学检查可发现肾结石或肾钙化。
根据临床表现和实验室检查所见如血钙浓度增高，尿钙增加(高钙尿症)尿中有时可见红细胞，白细胞，细胞管型，偶见钙管型等以及肾功能损害的临床特征多尿，夜尿，氨基酸尿，肾性糖尿，蛋白尿，肾钙化，尿路结石，常合并肾盂肾炎，晚期出现GFR下降，氮质血症及尿毒症;或有全身特殊体征的表现即慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病(bandkeratopathy);还有舌肌萎缩，嗅觉减退，声音嘶哑，吞咽困难，共济失调，胃出血和穿孔，血钙浓度迅速增高而出现高钙血症危象(hypercalcemiccrisis)，患者表现严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛，恶心，呕吐，腹绞痛，抽搐，嗜睡，谵妄，木僵，昏迷，室性心动过速或室颤;此时本病一般可作出诊断，发生肾功能衰竭的患者，可因血钙已有所降低而难于诊断。
三、高钙血症肾病的治疗
高钙血症肾病的治疗
高钙血症的治疗最好是针对病因，对恶性肿瘤引起的高血钙须直接降低血钙。治疗方法取决于病因，但受其他因素特别是肾功能的影响。对肠钙吸收增加者需限钙摄入，如不成功可用糖皮质类固醇。大多数患者可限钙至每天约400mg。对类肉瘤患者，该浓度足够维持正常血钙。如不能纠正，糖皮质类固醇极为有效。糖皮质激素直接作用于肠上皮，抑制其钙吸收，并干扰维生素D代谢。最初每天40mg泼尼松，然后减量至能维持正常血钙的最低量。皮质类固醇可能需7～10天才产生有益作用。类固醇无效可用氯喹或酮康唑(Ketoconazole)。患者尽可能多摄入钠，每天摄入钠不少于150mmol。在多摄入钠的同时使用速尿利尿(注意勿使用噻嗪类利尿药)。应用速尿可利用尿钙和尿钠廓清率之间的线性函数关系增加尿钙排泄。依地酸钙钠(EDTA)可螯合钙而增加尿钙排出。多饮水每天不少于3000ml，或扩容纠正脱水，联合利尿，使尿量达到100ml/h、2000ml/d以上，促进钙的排泄。
对原发性甲旁亢，手术切除是最好的治疗。对手术禁忌者，目前无更好的办法。一些无症状的原发性甲旁亢患者，手术与否结果差异不大。如能随访患者，特别是无症状，血钙低于110mg/L者，不积极手术是合理的。有症状，血钙较高者则需手术治疗。绝经期后妇女，雌激素替代治疗证明是有用的，作用机制不明。常用己烯雌酚、炔雌醇(己炔雌二醇)。雌激素禁忌者，可口服含3g元素磷的盐，3次/d或4次/d。口服磷降低血钙，减少肾结石发生。但PTH水平会升高，偶可引起较麻烦的腹泻，软组织钙沉着。肾功能损害者不能用。纠正高钙血症后血压可恢复正常。早期肾功能损害可于高钙血症纠正后逐渐恢复，病程长者由于肾实质严重损害，纠正高钙血症后肾功能衰竭仍存在。甲状旁腺功能亢进所致瘙痒，可于甲状旁腺次全切除后消失。
认识恶性肿瘤高血钙的危害很重要。因其能引起应激性症状与体征，适当治疗容易逆转。对无症状且血钙低于130mg/L者，是否治疗还有争议。由于肿瘤引起的高血钙具有进展性，主动治疗可能有益。对排出前列腺素PG-E2增多的肿瘤患者可使用吲哚美辛(消炎痛)和阿司匹林。恶性肿瘤或其他疗法无效者可用丝裂霉素(自力霉素)和光辉霉素。
1、恶性肿瘤引起的高血钙的紧急处理：如患者有症状且血钙高于130mg/L，需紧急处理。这些患者需滴注生理盐水，每天需给予3～5L。即使血容量正常，滴注生理盐水将增加尿钙排泄。可能需要呋塞米20～40mg，以防止体液过量负荷。
因高血钙肿瘤患者几乎总有破骨细胞骨消融增加，为维持正常血钙，需给予患者抑制破骨消融药物。正常肾功能者，静脉滴注帕米磷酸二钠(二碳磷酸盐)制剂30mg，时间长于4h;皮下用降钙素(CT)每6小时200单位。肾功能损害者，避免用帕米磷酸二钠(二碳磷酸盐)，每12小时用降钙素(CT)200单位。或降钙素(CT)与糖皮质激素合用，每6小时200单位;降钙素(CT)加半琥珀氢化可的松，每6小时静滴100mg。降钙素(CT)在12h内产生有效作用。
2、肿瘤引起高血钙的慢性处理：如血钙低于130mg/L且无症状者，无需紧急处理。然而，因高血钙是进展性的，可能在几天内加重，所有患者都需主动治疗。理想的药物能有效降低血钙，口服且无副作用。因大多数这类患者，在今后6个月将有广泛转移，治疗目的应是减轻症状。
帕米膦酸二钠(二碳磷酸盐)：是最有效的药物。能抑制破骨消融，降低血钙，缓减疼痛，增加骨吸收。现在只有依替膦酸(羟乙二磷酸二钠)(Etidronate)和Pamidronate两种，后者更有效，较少引起骨矿化损害。服用磷酸盐合剂20～60ml，3次/d，肾功能不全者不宜超过60ml/d。其配方为：无水磷酸氢二钠(Na2HPO4)3.66g，二水磷酸二氢钠(NaH2PO4?2H2O)1g，橙皮糖浆适量，加水至60ml。降钙素可抑制溶骨过程，与磷酸盐有协同作用。肾功能正常和血磷低于37mg/L者可用。
糖皮质激素：对30%的肿瘤性高血钙有效，其中对血液系统的肿瘤最有效。糖皮质激素对固体瘤引起的高血钙难以奏效。
光辉霉素(普卡霉素)：抑制依赖RNA的DNA合成，能使80%的该类患者血钙降至满意程度。但它有直接的肾毒性作用，引起肝、凝血功能异常。必须每天静注25μg/kg。患者用该药后能维持正常血钙5～14天。
氮化镓：非常有效地抑制破骨吸收，无毒性。须连续静注5天以上。体液丢失和慢性肾衰患者可有肾毒性作用。
四、高钙血症肾病的保健
高钙血症肾病的保健
一、护理
1.提供适宜的休息环境。平日可定时下床轻微走动，既可保持正常的生活规律，也可促进血液循环，防止血栓形成，但不要过度劳累，以免出现病情反复。
2.防止感染。患者要做好晨晚间护理，预防口腔及泌尿系感染。室内要定期消毒，经常开窗换气，保持空气新鲜，温、湿度适宜，避免与感染性疾病的患儿接触，拒绝有感染性疾病的探视者进入患儿居室。
3.饮食护理。一般不需特别限制，但因消化道粘膜水肿使消化能力减弱，应注意减轻消化道负担，给易消化的饮食，如优质的蛋白、少量脂肪、足量碳水化合物及高维生素饮食;盐的摄入量一般控制在每日2g，严重水肿可无盐饮食，但须按血钠水平不断调整，不宜长期限盐;大量蛋白尿期间蛋白摄入量不宜过多，以控制在每日2g/糖尿病肾病kg为宜，因摄入过量蛋白可造成肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾脏病变进展，故不宜高蛋白饮食。
4.为减轻高脂血症应少食动物性脂肪，以植物性脂肪或鱼油为宜，同时增加富含可溶性纤维的饮食如燕麦、米糠及豆类等;由于大量蛋白尿时与蛋白结合的钙随之丢失，同时应用糖皮质激素可使肠道吸收钙减少，且有增加甲状旁腺的功能而促使骨的吸收增加，可造成机体缺钙，并出现骨质疏松，应注意摄入富含钙及维生素D的食物。
二、饮食
宜吃食物
1、高热量低蛋白的食物;
2、富含优质蛋白质的食物;
3、非必需氨基酸少的食物。
忌吃食物
1、忌吃高钙食物;
2、忌吃含嘌呤类、氮高的食物;
3、忌吃含盐量高的食物。
