造影剂肾病

一、造影剂肾病的检查

1.尿液检查尿液检查可见尿中出现肾小管上皮细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞管型，为非特异性，与肾功能改变不相关。尿酸盐结晶常见，偶可见枸橼酸钙结晶；一般有一过性蛋白尿，大量蛋白尿不常见，有急性小管坏死的大多数患者，尿钠排出往往大于40mmol/L，钠排泄分数（FENa）大于1%；但有1/3急性肾衰者尿钠排出低于20mmol/L，少尿者钠排泄分数小于1%。2.肾小管功能检查（1）酚红排泄试验及莫氏试验：酚红排泄试验（PSP）反映近曲小管功能：PSP降低提示造影剂对近曲小管损害。莫氏试验异常则提示有远曲小管损害。（2）尿酶：N-乙酰-&beta；-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-&beta；-D-glucosaminidase，NAG）是一种溶酶体酶。NAG活性增高说明造影剂造成肾损害。（3）尿系列微量蛋白测定：尿&alpha；1-MG、&beta；2-MG升高。尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高。（4）尿渗透压：尿渗透压降低在300～400mOsm，少尿期低尿钠或钠滤过分数降低。3.肾小球功能检查血BUN、血清肌酐、血尿酸均可升高，内生肌酐清除率降低。4.核素肾图及B超检查肾图呈抛物线型；B超肾影增大或正常。5.肾活检显示有特征性的胆固醇栓子者可与本病鉴别。如有肾小管细胞骨架结构破坏、上皮细胞变性坏死等改变，有助于本病诊断。

二、造影剂肾病的诊断

鉴别诊断1.止痛药肾病本病由于长期滥用止痛药所致，主要表现为慢性间质性肾炎，有无菌性脓尿，伴肉眼血尿及肾绞痛发作。2.氨基糖苷类抗生素引起的肾损害本病主要表现为在用药5～7天后出现轻度蛋白尿，可伴血尿及管型尿，可产生急性肾小管坏死，出现急性肾功能衰竭，以少尿型多见。3.CAN须与胆固醇微栓塞（cholesterolmicroemboli）引起的肾功能衰竭相鉴别胆固醇栓子系在造影过程中导管安插损伤血管所致，急性型者在接受造影剂后可出现血管栓塞的症状和体征（如腿或足疼痛，腹痛，背部疼痛，肢体麻木甚至麻痹，下肢皮肤苍白），诊断困难，患者可出现低血压，少尿甚而由于多脏器梗死而造成死亡，慢性型者通常表现为进行性肾功能不全达数周以上并发展为不可逆性肾功能衰竭，微栓塞综合征诊断依据于皮肤出现网状青斑，淀粉酶升高及外周血嗜酸性粒细胞增多，尿沉渣检查阴性，肾活检显示有特征性的胆固醇栓子。

三、造影剂肾病的治疗

1.掌握用药适应症对于有高危因素的患者，应尽量避免作造影检查，如原有肾功能不全者、老年人、脱水、糖尿病、多发性骨髓瘤及高尿酸血症等患者。在用B超等检查后尚不能明确诊断而必须作造影检查时，严格掌握指征，则应在造影前补充盐水，纠正脱水、低血压、电解质紊乱后再作造影检查。2.避免在短期内重复造影在第一次造影后3个月内不宜再次造影，避免造影剂引起的肾损害。3.造影后水化治疗及碱化尿液在应用大剂量造影剂时，为避免或减轻其肾毒性，可用20%甘露醇250～500ml及呋塞米（速尿）40～100mg静脉滴注，于造影前1h开始应用，可增加肾组织的灌注，降低血黏度，增加肾血流量，加强利尿，促进造影剂的排泄。造影结束后鼓励患者多饮水，用5%碳酸氢钠（SodiumBicarbonas）250ml静脉滴注以碱化尿液，增加尿酸盐排泄。4.改换造影剂种类对于有高危因素或碘过敏的患者应选用不含碘的造影剂（如碘普胺），或选用非离子性、低渗性造影剂，可降低其肾毒性。5.积极治疗急性肾衰一旦发生少尿型急性肾功能衰竭，经扩容、利尿等仍无效者，应紧急透析治疗并按急性肾衰处理。

四、造影剂肾病的保健

造影剂肾病的保健护理：1、术前做好心理护理，向患者降解手术的目的、过程、意义及可能出现的并发症，详细讲解术后注意事项，以消除患者紧张情绪。水化的护理：向患者详细讲解水化疗法的作用以及必要性以取得合作，避免部分患者因惧怕术中卧床排尿而不愿多饮水。对于心功能不全的患者应根据心功能调整用药量及用药速度。2、造影剂用量与造影剂肾病的发生直接相关，因此在介入手术中护士应关注造影剂的用量，做好记录，随时提醒手术者并告知已用造影剂用量，防止使用过多。3、术后要鼓励并督促患者大量饮水，已增加尿量，促进造影剂的排出，每次饮水量以不出现腹胀为宜。饮食：多以清淡食物为主，注意饮食规律。造影剂肾病的预防1、严格掌握用药指征、药物剂量及疗程。用药期间要注意严密监测尿常规、尿酶、肾功能，以便早期发现肾毒性作用并及时停药。2、对老年人、糖尿病人和原已有慢性肾病尤其存在慢性肾功能不全者，尽可能避免使用。3、避免在短期内重复使用造影剂。